腹腔镜胆囊切除联合术后ERCP取石患者的护理论文_区咏仪陈小林

中山大学孙逸仙纪念医院普外科广东广州520120

【关键词】腹腔镜胆囊切除；胆总管；结石；联合；ERCP取石；护理

【中图分类号】R71422+3【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0330-02

目前为止，开腹或腹腔镜下胆囊切除术仍是治疗胆囊结石的主要手术方式。但临床约10%的胆囊结石患者合并胆总管结石，单纯胆囊切除术治疗不彻底，术后有一定的胆总管结石残留［1］。ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP，经内镜逆行胰胆管造影）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。本文收集中山大学孙逸仙纪念医院2011年11月~2012年11月收治的28例多发性胆囊结石合并胆总管结石患者，行腹腔镜胆囊切除+术后ERCP取石，通过对病人严密周到的护理，发现行这种新手术方式的病人术后症状缓解、无发生各种术后并发症，住院时间缩短。总结护理经验，现报告如下。

1临床资料

11一般资料：中山大学孙逸仙纪念医院2011年11月~2012年11月收治的多发性胆囊结石合并胆总管结石患者，其中有28例行腹腔镜下胆囊切除+术后ERCP取石术，年龄21～57岁，平均年龄（39±30岁）。其诊断均符合以下标准：①术前B超提示胆囊结石声像。②术前MRCP检查均提示胆管扩张影像。③术中胆道探查触及胆总管结石。28例患者采取腹腔镜下胆囊切除+术后行ERCP取石治疗，患者在年龄、体重、性别、基础疾病等方面均无明显统计学差异。

12方法：对符合诊断条件的28例患者于全麻下行腹腔镜下胆囊切除+术后ERCP取石治疗，术前经过肝胆彩超结合肝胆增强CT、MPCP明确为胆总管结石。患者先行腹腔镜下胆囊切除，术后三天继而行ERCP取石。患者取侧卧位，插管成功后注入泛影葡胺，在C臂机透视下行十二指肠乳头切开，置入导丝，沿导丝置换切开刀，在11点或12点方向切开乳头，应用网篮或气囊导管取石，取石干净后常规留置鼻胆管。在取石结束时均经过造影证实胆总管无结石残留后常规留置鼻胆管引流，24～48h后无出血、胰腺炎证据后予以拔除。术后给予抗感染治疗，维持酸碱及电解质平衡等治疗，术后严密周到的护理。术后28例患者症状缓解、均治愈、无术后并发症的发生。

2护理

21术前护理

211加强心理护理：本文28例患者及家属对所患疾病和行腹腔镜手术有所疑虑，认为腹腔镜手术虽然创伤小，恢复快，住院时间短，但怕手术不彻底，术后有残石残留，症状得不到缓解，还要做第二次手术。针对此情况，我科制作并发放健康教育资料，住院医生护士主动关心病人，向患者及家属详细讲解疾病的基本知识，及腹腔镜手术在腹部外科的广泛应用和疗效，治疗的全过程及治疗过程中出现的不良反应及处理方法。介绍腹腔镜胆囊切除术+术后ERCP取石这种新手术方式的安全性和优越性，详细讲解该新手术的流程，如何能有效防止术后残石残留，减少并发症的发生，帮助其树立战胜疾病的信心及配合治疗的决心。本文28例患者及家属对新手术方式治疗多发性胆囊结石合并胆总管结石充满信心，能积极配合治疗。

212完善术前相关检查：术前指导患者做好血标本的采集及胸片、心电图的检查，特别要做好B超及CT、MPCP的检查，可以进一步了解结石的具体位置和有无手术禁忌症等。

213皮肤准备：皮肤准备在此手术方式是很重要的，除了常规腹部手术的术前备皮外，做好解释，备皮动作要轻柔，避免刮伤皮肤。重点是脐部的清洁，脐部清洁用20%肥皂水浸泡脐部5~10min，使污物湿润变软，容易清除无刺激性。

214胃肠道准备:术前1d晚餐应进食清淡流质饮食，常规术前禁食8~12h，禁水4~6h［2］。

22术后护理

221术后一般护理:腹腔镜胆囊切除术后需要去枕平卧6h，头偏一侧，予持续双腔鼻导管吸氧，2L/min，2h内每30min测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，并注意观察神志、精神状态及其他变化［3］。2h稳定后改为1h测量1次，监护，吸氧8~12h,生命体征稳定可以停监护及吸氧，如发现异常及时报告医生，协助处理。

222饮食护理:因为术后第3d要行ERCP术，所以术后暂禁食，以静脉高营养治疗，。ERCP术后，鼻胆管拔除后可进食少量流质饮食，无不适，从流质过度到半流质饮食再过度到普食，饮食的原则以清淡易消化为主，避免辛辣刺激的食物。

223心理护理:少数患者会因为术后出现淀粉酶升高或并发急性胰腺炎继而出现腹痛、腹部不适而引起情绪紧张，焦虑等。主管医生及主管护士多巡视病人，耐心倾听患者的主诉，及时给予心理疏导，减轻患者紧张，焦虑的情绪。介绍相关疾病，手术成功的病例，提高病人战胜疾病的信心，并及时向患者及家属耐心解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，能积极配治疗，争取尽早治愈，早日康复。

224鼻胆管引流管护理

2241鼻胆管引流管的固定:患者回病房后，对留置鼻胆管引流管患者应妥善固定引流管。固定方法是，鼻翼固定应用3M胶布剪成“人字”形，长7CM，宽25CM，“人字”两边各剪成长4CM，宽125CM，用酒精擦拭鼻翼及下颌处待干，可以减少油脂，使胶布固定的更牢固。先贴鼻翼处，贴完后用手轻轻按压贴3M胶布处的皮肤，这样可以使胶布和鼻翼处皮肤100%贴合，固定的更牢固。“人字形”胶布开叉处，先用一条胶布顺着鼻胆管塑形，使管道完全包绕在胶布里，然后从下往上缠绕鼻胆管，另一条胶布则从上往下缠绕鼻胆管，这样既能减少管道压迫鼻翼而产生的不适感，也可以使管道固定牢固。将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用3M胶布固定，使用高举平抬法固定。具体是，把3M胶布剪成一条长7CM，宽25CM，先贴一半在下颌处，然后把鼻胆管完全包绕在胶布里，使鼻胆管360》与胶布缠绕，再贴另一半，可以使管道固定的更牢固。

2242防脱管:按上述方法固定后，体外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉，并告知患者及家属鼻胆管引流管的重要性，引起病人及家属的重视。向病人及家属宣教防引流管脱出的注意事项，防止意外脱管及拔管。

2243鼻胆管引流液的观察、记录和异常情况的处理:准确记录引流液的量及颜色、性状。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h或引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报［4］。医生用生理盐水20ml缓慢匀速冲洗鼻胆管，注意观察病人有无出现腹痛的症状，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程中要严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔护理，如口腔护理Bid。维持水电解质平衡。

225术后并发症的观察和护理

2251胆瘘的护理:胆瘘是术后常见的并发症，若术后出现持续剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，并伴有剧烈的恶心呕吐，应立即通知医生，协助医生进行腹腔穿刺及做好腹腔冲洗的护理。

2252腹腔内出血的护理:腹腔内出血多发生在术后24~48h内，原因多为术中钛夹位置不当、胆囊床渗血、血管损伤、电凝或夹闭不全等引起的［2］。术后应严密监测患者的生命体征、神智及面色等，同时注意观察腹部情况及查血常规，观察血红蛋白有无进行性下降，有无出现休克体征及症状，如出现休克应立即报告医生，做好积极扩容等抗休克的救治及护理。

2253急性胰腺炎的观察与护理:急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、残留的结石、胰液流出受阻所致，故术后4、12h应查常规血淀粉酶［4］。若血淀粉酶持续升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应考虑为急性胰腺炎，立即报告医生。若诊断为急性胰腺炎，应严格禁食并遵医嘱静脉高营养治疗，维持水电解质平衡。应用抑酸剂如生长抑素和广谱抗生素等，并注意观察药物的副作用及疗效。可遵医嘱给予生理盐水250ml加生长抑素6mg以240μg/h的速度由输液泵匀速泵入，维持24h。定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者须行急诊二次镜下取石引流。

2254急性胆道感染的观察及护理:急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致［4］。主要表现为术后12h内患者出现上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应准确记录24h出入量，检查皮肤及巩膜黄染的程度，注意观察皮肤粘膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。对高热病人先给予物理降温，物理降温效果欠佳时，可根据医嘱使用解热镇痛药物，并观察药物的疗效及副作用，做好记录及床边交接班，遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等［5］。

3小结

腹腔镜胆囊切除联合术后ERCP取石治疗多发性胆囊结石合并胆总管结石是一种先进的微创手术，与传统治疗多发性胆囊结石的胆囊切除+术中胆总管切开取石，T管引流术相比，具有术前准备简便、可重复操作取石、创伤小、恢复快、并发症少、死亡率低、取石彻底等优点，它能够使患者以最小的痛苦、得到最佳的治疗。特别适用于有以下症状的患者：①年老体弱，并合并有其他基础性疾病，不适宜术中继续行胆总管切开取石者；②术前MRCP检查均提示胆管扩张影像；③术中胆道探查触及胆总管结石；④术后患者出现腹痛，血尿淀粉酶均高于正常值，且持续不降者。显示了其优越的应用前景，2011年11月~2012年11月收治的28例多发性胆囊结石合并胆总管结石患者，行腹腔镜下胆囊切除+术后ERCP取石术，28例患者痊愈出院，无发生并发症。笔者认为，护理工作中要注意以下几点：①做好围手术期的心理护理，增强病人的信心，使患者更好地配合治疗。②严密观察病情，耐心倾听病人的主诉，发现异常情况及时报告医生并协助处理。③做好鼻胆引流管的护理，严密观察引流液的性状、量和颜色，并准确记录。④掌握常见并发症发生的原因、临床表现，对并发症应早预防、早发现、早治疗。总之，对于腹腔镜下胆囊切除+术后ERCP取石术，完善的检查和严密细致的护理，是提高手术成功率、减少并发症、缩短治愈时间的关键因素。

参考文献

［1］赵荣莱.胆石症的诊断和治疗［J］.世界华人消化杂志，2001，9（9）：1031

［2］李苗.６３６例腹腔镜胆囊切除术的护理［Ｊ］．当代护士（学术版），２００７（８）：１２．

［3］方美容，陈素玉．老年ＬＣ切除术５５例临床护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００５，１１（３）：２３９２４０．

［4］侯晓慧．ERCP和EST取石术治疗肝内胆管结石53例临床护理［J］．齐鲁护理杂志，2007，13(2)：910

［5］毛金荣，龚兴华．60例内镜下逆行胰胆管造影术的护理体会［J］．现代临床医学，2008，1：6566

论文作者:区咏仪陈小林

论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿

论文发表时间:2014-3-20

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