（贵州省六盘水市第二人民医院耳鼻咽喉科 贵州 六盘水 553400）
【摘要】目的：对我院耳鼻咽喉科首诊收治的以结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型的临床及病理特征进行分析总结。方法：回顾性分析从2007年到2017年期间就诊于我院的9例非霍奇金淋巴瘤。（NHL）患者。结果：9例患者明确诊断为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，其中7例（77.8%）为男性，2例（22.2%）为女性，中位年龄为38岁（19～63岁）。在诊断之前，症状的平均持续时间为4.8月（0.5～48月），最长症状时间为4年。最常见的原发部位是鼻腔、鼻中隔8例（88.9%），其次是鼻咽部1例（11.1%）。结论：中青年男性患者，早期出现鼻部局部病变重，全身状态可，病情进展快，需高度考虑结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型可能。须同时进行病理检查和免疫组织化学检查。需提高对该类疾病早期临床表现的警惕和强调早期确诊。
【关键词】结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型；慢性鼻窦炎；慢性鼻炎；非霍奇金淋巴瘤。
【中图分类号】R733 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0092-02
1.临床资料
病例1
高某，女，50岁，工人。确诊时间：48月；免疫表型：CD3（+）部分、CD56（+）部分、CD20滤泡细胞阳性、granzymeB、CK-、TIA-1+、Ki67阳性约30～40%；首发症状：双侧鼻堵1年，加重1月；原发部位：双侧下鼻甲、鼻中隔；腔镜下大体病理解剖：双侧下鼻甲粘膜极肥厚，触之易出血，鼻中隔粘膜糜烂；病情发展：术后鼻腔粘膜糜烂严重，48月后出现咽侧壁新生物、软腭溃疡免疫组化明确。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。
病例2
韩某，男，33岁，务农。确诊时间：18天；免疫表型：CD3点状（+）、CD56点状（+）、CD56（+）、Ki67阳性率>50%、Kappa(+)、Lambda(±)、MuM1（-）、TDT（-）、CD138（-）、CD19（-）CD10（-）、Bcl-6(-)、CD79a（-）、CK（-）；首发症状：左鼻背部红肿2年；原发部位：左侧鼻背部；腔镜下大体病理解剖：左侧鼻前庭肿胀、糜烂，鼻腔外侧粘膜及鼻中隔粘膜充血、糜烂，左侧下鼻甲大部分骨质及组织破坏，中鼻道白色坏死物；病情发展：术后当晚高热，体温：达39.7℃，药物降温后正常。第二天凌晨再次高热，39.5℃。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。
病例3
李某某，男，38岁，警察。确诊时间：24天；免疫表型：CD3ε（+）、CD56（+）、粒酶B（+）、CK（-）、CD20（-）、Ki67阳性率30%、EBER原位杂交（-）；首发症状：双鼻堵伴流脓涕5年，加重1月；原发部位：双侧下鼻甲、鼻中隔；腔镜下大体病理解剖：双侧鼻腔下鼻甲、鼻中隔粘膜肿胀、糜烂，表面不光滑、触之易出血；双侧上颌窦腔内粘膜尚光滑，无明显肿胀；病情发展：术后第二天中午高热，体温：达39.2℃，药物降温后。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。
病例4
陈某某，男，41岁，务农，确诊时间：18天；免疫表型：CD3（+）、CK（-），CD20（-）、CD10（-）、BKappa(-)、Lambda(-)、MuM1（-）、Ki67阳性率70-80%；首发症状：双鼻堵20天，加重10天；原发部位：双侧下鼻甲、鼻中隔，左侧筛窦体表投影区压痛；腔镜下大体病理解剖：双侧下鼻甲、鼻中隔粘膜肿胀、粘膜增生明显、色白、质脆、触之易出血，地卡因肾上腺素棉片收缩不佳；病情发展：左侧鼻背部稍肿胀，左侧鼻背部可扪及捻发感。左眼眶周稍浮肿。术后第一天体温：达38.1℃。术后一周出现头痛症状，持续约一周。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。
病例5
秦某某，女，33岁，务农。确诊时间：18天；免疫表型：CD3（+）、CD3ε（+）、CD56（+），CK（-）CD20（-）、CD138（-）、Bcl-6-、MuM1-1-、Ki67+30～40%、原位杂交：EBER（+）；首发症状：右鼻堵伴流脓涕1年；原发部位：双侧下鼻甲、鼻中隔；腔镜下大体病理解剖：双侧中鼻道红色新生物，鼻腔粘膜肿胀明显，双侧筛窦内可见白色新生物，伴白色脓性分泌物，双侧下鼻甲与鼻中隔粘粘较重，触之易出血；病情发展：术后低温：38.2℃。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型
病例6
朱某某，男，47岁，务农，确诊时间：10天；免疫表型：CD3（+）、CD45RO（+）、CD56（+）、CD20（-）、CD79a（-）、CD30（-）、CD15（-）、Ki6780%+；首发症状：鼻中隔术后12年，1年前右侧颌下淋巴结肿大伴发热一次；10天前出现高热、右颌下淋巴结肿大；原发部位：鼻中隔；腔镜下大体病理解剖：双侧鼻腔大量干痂附着，鼻中隔见一穿孔，圆形，直径约1.5cm，取鼻中隔穿孔缘多点病理检查；病情发展：鼻中隔术后12年，1年前右侧颌下淋巴结肿大伴发热一次，自服头孢类抗生素及甘草片缓解；10天前出现高热、右颌下淋巴结肿大，入院前每日弛张热，神志清楚，入院后仍每日高热，达：39.7℃，需药物才能降温。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。既往史：12年前我院行鼻中隔手术。
病例7
杜某某，男，63岁，务农，确诊时间：26天；免疫表型：CD2（+）、CD20（B细胞+）、CD3（T细胞+）、CD43（T细胞+）、CD5（T细胞+）、CD79a（少数B细胞+）、CD56（+）、CD138（浆细胞+）、CD38（±）、P53（少数细胞+）、CD3浆（-）、CD7（-）、CD10（-）、CD23（-）、CK广（-）、CK5/6（-）、P63（-）、P40（-）CD30(-)、ALK（-）、Ki-6730%+；首发症状：左鼻堵伴双眼睑肿胀1月，加重4天；原发部位：左侧鼻腔；腔镜下大体病理解剖：左侧中鼻甲已溃烂，不可辨认。左侧鼻腔下鼻甲、鼻中隔左侧粘膜充血、肿胀、粘膜糜烂、触之易出血。左侧中鼻道可见新生物、色白、质脆、触之易出血；左侧上颌窦口、前筛口粘膜糜烂；病情发展：入院后体温不高，双眼睑肿胀逐步较重。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。无既往史。
病例8
严某，男，19岁，务农。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确诊时间：5月；免疫表型：CD2（+）、CD3（+）、CD56（+）、CD7（+）、CD8（+）、CD30（+）、CD4（-）、CD5（-）、CD20（-）、CD79a(-)、Ki-67（70%+）。原位杂交：EBER（+）；首发症状：右侧鼻塞5月，右面部肿胀、发热、盗汗4月；原发部位：右侧咽部；腔镜下大体病理解剖：右侧咽部明显增厚；病情发展：无。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。无既往史。
病例9
文某某，男，30岁，务农。确诊时间：20天；免疫表型：CD3ε部分（+）、CD56部分（+）、CD2（+）、CD7（-）、CD5（-）、CK（-）、Ki-67（60%～65%）。原位杂交：EBER（+-）；首发症状：右侧鼻塞伴淡血水20天；原发部位：右侧下鼻甲、鼻腔；腔镜下大体病理解剖：右侧鼻背部膨隆，右侧下鼻甲内侧面灰白色新生物，凹凸不平。病理诊断结果：NK/T淋巴瘤，鼻型。
2.讨论
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是具有很强异质性的一组淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，NHL在临床表现、病理学分型、个体化治疗上都比较复杂，在我国也是比较常见的一种肿瘤[1]，目前发病率在不同年龄阶段呈明显上升的趋势。在常见恶性肿瘤排位中在前10位以内。NHL病变是主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，也可发生在淋巴结外的淋巴组织和器官的淋巴造血系统的恶性肿瘤。依据细胞来源将其分为三种基本类型：B细胞、T细胞和NK/T细胞NHL。以鼻部为原发部位的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，是发生于淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，早期症状非常不典型，与鼻部慢性炎症非常类似，极易和普通炎症混淆，它们常有鼻腔炎症和黏膜坏死相伴随存在，这些病人就诊时，通常以鼻堵、流脓涕等鼻部症状为主，容易误诊为“鼻炎、鼻窦炎”[2]。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型早期以鼻部为原发部位，早期症状不具有特征性，容易被患者及医务人员所忽视。从本组病例资料中：以鼻部为原发部位的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型病例共9例，其中7例为男性，2例为女性，中位年龄为38岁（19～63岁）。在诊断之前，症状的平均持续时间为4.8月，最长症状时间为4年。首发症状为：鼻堵、脓涕、鼻部红肿、眼睑肿胀、嗅觉减退、发热、颌下淋巴结肿大。
原发于鼻腔的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，是结外非霍奇金恶性淋巴瘤(NHL)在鼻部首先发生病变的一个独特类型，早期病变多局限在鼻腔，原发部位在鼻部，多以鼻腔、鼻中隔、下鼻甲为主。表现为鼻堵、脓涕、鼻出血、局部黏膜溃疡等。随着疾病进展可侵犯对侧鼻腔或邻近的组织和器官，表现为耳鸣、听力下降、咽痛、声嘶、面颊部肿胀等。肿瘤进一步发展可破坏骨质造成鼻中隔、硬腭穿孔等相应的症状。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，首发症状多种多样，本组病例中以鼻堵为主，可伴有脓涕、发热、局部红肿、颌下淋巴结肿大，早期与普通鼻腔炎症不易区别。查体：多表现鼻腔粘膜肿胀、糜烂、充血，表面不光滑，早期无明确肿块。病理镜下多为坏死性病变为主要表现，病灶中心多为坏死组织。本组病例的最终确诊：均是免疫组织化学检测下才能确诊。本组病例从发病到就诊，最早的1月，最晚的24月。即使就诊，门诊多先误诊为慢性鼻炎、慢性鼻窦炎，本组病例中高某从发病到确诊为48月，期间给予手术治疗后，鼻堵无改善，到多家医院就诊，一直按照难治性鼻窦炎处理，症状时轻时重。直到48月后出现了咽侧壁新生物、软腭溃疡，咽部新生物取病理行免疫组化才明确诊断。因此对于逐渐加重的鼻堵、常规抗炎或手术治疗无效的鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎患者，应考虑本病，在清理新生物表面坏死组织后，达到一定深度后，多部位取材送检，尽量在患者早期能够明确诊断，早期干预治疗，以改善患者的预后。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，由于该病以面中线部位的破坏为主要特征，故以往命名为多形性网状细胞增多症、中线恶性网状细胞增多症、致死性中线肉芽肿、鼻T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞淋巴瘤等[3]。面中线部位破坏的特殊病例还需与Wegener肉芽肿相鉴别，Wegener肉芽肿：以血管为中心的纤维素性坏死性血管炎，早期临床表现不典型，大部分病例早期可表现为慢性鼻窦炎症状：以呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕、鼻塞和疼痛。严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。通过血清学检查AN-CA有助于诊断。病理活检加免疫组化是诊断的重要依据。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，有独特的地理分布，亚洲（中国、日本、韩国）、中南美洲（墨西哥、秘鲁）高发，占这些地区非霍奇金淋巴瘤的5-10%，约占鼻腔淋巴瘤的74%，而在西方国家非常罕见。大多数肿瘤细胞表达NK细胞表型，少数表达细胞毒性T细胞标记，故名NK/T细胞淋巴瘤。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，来源于自然杀伤(naturalkillerNK)细胞，免疫表型为：肿瘤细胞常表达T细胞分化抗原，如胞浆型CD3、CD45RO、CD43等，强烈表达细胞毒性颗粒，如细胞毒颗粒相关蛋白TIA-1（T-cell-restrictellularantigen-1）和grazymeB；肿瘤细胞表达NK相关抗原CD56；肿瘤细胞不表达膜型CD3抗原及B淋巴细胞和组织细胞分化抗原，如CD68、Mac387、CD19、CD20等[4]。
EB病毒检测EBER1/2原位杂交检测为多为阳性。EBV可能在结外NK/T细胞淋巴瘤的发病中发挥着重要作用，这与其特殊的解剖部位有关：EB病毒主要通过上呼吸道感染，首先感染鼻腔和咽部，散布于鼻腔粘膜内的NK/T细胞易被EB病毒所感染，可能刺激T淋巴细胞释放某些细胞因子有关，从而导致免疫功能紊乱。这可能是结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型常原发于鼻腔鼻中隔的解剖学因素[5]。
血管中心性病变是本病非常显著的组织学特征，另外显著的血管侵犯/血管破坏和组织坏死也是本病的特征。组织的坏死一般是源于肿瘤细胞导致的血管阻塞，一些细胞因子（TNFα）及化学因子可能也参与其中。
结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型预后差,目前尚无最佳治疗方案，多数专家认为局限型患者以放疗为主的综合治疗，晚期化疗后再给予原发部位放疗[6]。放射治疗：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型对放射线敏感，早期治疗以放疗为主，可采用大剂量连续性放射治疗，总剂量通常为40～50Gy，可取得较好疗效。化学药物治疗：目前报道的资料以非蒽环类方案为主流。
原发为鼻部症状的结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型早期症状不典型，同时该类疾病发病率低，早期与鼻部慢性炎症不易区分。中青年男性患者，出现症状为鼻堵、流涕、涕中带血、面部肿胀或鼻部外观红肿。查体见鼻腔内黏膜肿胀、糜烂、易出血、干痂及坏死、及鼻部新生物、鼻中隔穿孔时等。CT早期表现：鼻腔广泛软组织影，不均匀强化。全身状态可，局部病变重，病情进展快，需高度考虑该病。结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型原发部位以鼻腔、鼻中隔为主。须同时进行病理检查和免疫组织化学检查才能明确诊断。需提高对该类疾病早期临床表现的警惕和强调早期确诊。
【参考文献】
[1]冯云海,殷善开,周慧群.原发性耳鼻咽喉科恶性淋巴瘤的临床和病理特征分析[J].中华现代耳鼻喉杂志,2004,1（2）:122-124.
[2]田秀芬,李瑞成.鼻（鼻型）NK/T细胞淋巴瘤的诊断方法探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25（2）:92-93.
[3]吴润叶,李晔雄.早期节外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的治疗方法与结果进展[J].中华放射肿瘤学杂志,2011,20（1）:80-82
[4]勇威本.鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤的诊断与治疗进展[J].癌症进展杂志,2005,3（1）:39-44.
[5]纪文静,包永星.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的病理特征及治疗进展[J].山东医药,2009,49（28）:105-106.
[6]袁斌,郭晓丽,李斓.节外NK/T细胞鼻型淋巴瘤5例临床分析[J].当代医学,2013,19（32）:115-117.
论文作者:段成规,肖鹏,王明
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/3
标签：淋巴瘤论文; 细胞论文; 鼻中隔论文; 病理论文; 鼻腔论文; 鼻甲论文; 症状论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;