四川省绵阳市中心医院血液科 四川绵阳 621000
摘要：目的 探讨黑热病继发噬血细胞综合征的治疗。方法 回顾分析1例黑热病继发噬血细胞综合征患者的临床资料，并复习相关文献。结果 两性霉素B联合小剂量依托泊苷治疗，随访1年未复发。结论 两性霉素B+小剂量依托泊苷治疗黑热病继发性噬血细胞综合症。
关键词：噬血细胞综合症，继发；黑热病；两性霉素B，小剂量依托泊苷
患者，男，46岁，因“反复寒战、发热1+月”入院。入院后查：T39.9℃，P 134次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg。急性热病容，右上肢前臂可见陈旧性瘀斑，颈部可扪及一肿大淋巴结，直径约2cm，质地中等，无触痛。咽部无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，心率134次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁柔软，肝脏未触及。脾脏肋下1cm，质地中等，无触痛。移动性浊音阴性，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC 0.96×109/L，HGB 72g/L，PLT 21×109/L，小便常规尿蛋白1+，大便常规正常。肝功ALT 102U/L，AST 138U/L，LDH-L 1519U/L，TP 54.69g/L，ALB 25.2g/L，GLB 29.49g/L，TBIL 5.3μmol/L，IBIL 5.3μmol/L。肾功Urea3.75mmol/L，Creat76.7mol/L，
GLU6.5mmol/L，TORCH：弓形体IgM、风疹病毒IgM、巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒1/2IgM均阴性。免疫全套正常，DIC：PT14.2秒，FIB2.44g/L，APTT42.9秒，TT17.4秒，FDP120.1mg/L，D-D32.99mg/L。血培养无细菌生长。输血前检查正常。血清铁蛋白30274.02ng/ml。RK-39阴性，可溶性白介素II受体〉7500，1，3-в-D试验<37.5pg/ml.心脏彩超：心包少量积液，左室舒张功能降低，收缩功能正常.胸部CT：双肺小结节，多系慢性炎性.双肺下叶少许间质性改变并实变、不张.肺动脉干增粗；心包少量积液。双侧胸腔及右侧斜裂少量积液。骨髓涂片：有核细胞增生明显活跃，粒红比例1.6：1，粒系增生明显活跃，以成熟阶段细胞为主，多数细胞胞浆可见中毒颗粒。红系增生活跃。全片巨核细胞易见，多为颗粒巨，散在血小板少见。考虑感染骨髓象。初步诊断考虑1、感染性发热1）黑热病？2）败血症，3）噬血综合症？入院后先后粒细胞集落刺激因子升粒细胞，白介素-11升血小板，输去白悬浮红细胞纠正贫血，先后予以哌拉西林/他唑巴坦及美罗培南、万古霉素抗感染治疗，效果不佳，第3次骨髓涂片示：有核细胞增生明显活跃，红系增生为主，粒系比例相对减低，形态基本正常，全片易查见网状细胞吞噬细胞现象，并见网状细胞吞噬黑热病小体，（图1）细胞形态学考虑：1、黑热病，2、继发性噬血细胞现象。
图2：一代测序图（箭头所指为突变位点）
复查血常规WBC0.18×109/L，HGB55g/L，PLT22×109/L，葡萄糖酸锑剂治疗18天（现左右臀部肌肉注射0.3×5d，后静脉注射13天），应用第1d，患者寒战消失，应用6d，患者仍有高热，加用二线抗黑热病药物两性霉素B脂质体二联抗黑热病治疗4d，患者仍然高热，予以依托泊苷100mg ivggt，次日患者体温下降，最高体温T37.2℃，应用依托泊苷后5d复查血常规WBC1.33×109/L，HGB62g/L，PLT50×109/L，肝功LDH-L926U/L，降钙素原0.511μg/L，血清铁蛋白16917ng/ml，甘油三酯1.42 mmol/L，痰培养查见肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌，胸部CT示双肺小结节，双肺下叶实变、不张。心包少量积液。予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，同时予以输去白悬浮红细胞纠正贫血。应用依托泊苷第9d复查血常规WBC3.03×109/L，HGB61g/L，PLT94×109/L，肝功LDH-L315U/L，予以停粒细胞集落刺激因子及白介素-11，复查骨髓涂片示：腹部彩超示轻度脾肿大。应用依托泊苷后16d，复查血常规WBC8.84×109/L，HGB79g/L，PLT380×109/L，肝功LDH-L218U/L，血清铁蛋白7494.95ng/ml。患者病情好转出院。应用4周复查血常规WBC8.84×109/L，HGB79g/L，PLT380×109/L。LDH-L218U/L。血清铁蛋白7494.95ng/ml。出院后4月，患者无不适，复查血常规WBC8.69×109/L，HGB149g/L，PLT181×109/L，肝功LDH-L203U/L，血清铁蛋白1163.55ng/ml。此后定期复查血常规逐渐恢复，铁蛋白及LDH进行性下降，说明患者病情在趋于好转。遂中止应用糖皮质激素及依托泊苷治疗。1年后门诊随访，患者无发热等表现，血常规三系无异常。
讨论
患者长期寒战、高热，脾大，抗生素治疗无效。辅助检查血常规全血细胞减少，粒细胞缺乏，肝功LDH及血清铁蛋白异常升高，高甘油三酯血症，可溶性白介素II受体升高，纤维蛋白原降低，符合噬血细胞综合症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）的诊断条件［1］。HLH是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致得过度炎症反应综合症，其致病机理是由于激活的T淋巴细胞及巨噬细胞无限制增殖，产生大量的炎性因子，引起一系列炎症反应和组织损伤。HLH分为遗传性及继发性，在继发性HLH诱发因素中，感染是很重要的原因，包括原虫感染。此患者在第3次骨髓涂片中发现利杜氏小体。考虑该患者HLH系利什曼原虫感染所触发。
该患者基因分析存在UNC13D-Exon3错义变异，这个基因是III型家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（familial hemophagocytic lymphohistiocytosis type 3，FHL3）的突变基因，UCD13D基因突变患者与其存在完全相同的突变位点的家族成员CD107a表达显著减低［2］。后者降低提示T细胞杀伤功能降低。UCD13D基因突变损伤了启动囊泡及溶细胞酶的释放，使CTL溶酶体颗粒出胞异常，从而导致HLH的发生［3，4］。有研究认为，原发HLH的发病除固有的免疫缺陷外，还可能与触发因素有关［2］。患者有曾到黑热病疫区史，有寒战、高热，容易想到黑热病的可能，但此患者肝功球蛋白不高，RK39阴性，2次骨髓涂片均未发现利什曼原虫，第3次骨髓涂片看到了具有特征性的利杜氏小体。明确诊断黑热病后予以葡萄糖酸锑钠注射液治疗6d，患者仍有高热，改用两性霉素B脂质体治疗，患者高热有所好转，但仍有高热，考虑系HLH所致的细胞因子反应所致，遂予以小剂量依托泊苷促进激活的淋巴细胞及组织细胞凋亡［5］，患者体温得到控制、血小板开始上升，患者继而出现肺部感染，若按HLH2004方案标准化治疗，患者感染有可能进一步加重，由于患者基础疾病黑热病得到控制，同时肺部发生二重感染，遂采用两性霉素B脂质体治疗，在控制黑热病的同时，兼顾了真菌的治疗。
应用锑剂治疗黑热病已有80余年的历史，目前仍是治疗黑热病的一线药物，主要包括葡萄糖酸锑钠及葡甲胺锑［6］。黑热病锑剂耐药的机制很多，主要包括原虫细胞表面ABC转运蛋白家族介导的锑剂排泄，原虫34号染色体末端基因族导致的耐药。由于两性霉素B副作用大，而两性霉素B脂质体不良反应小，有较好的药代动力学及生物利用度，选择性被网状内皮细胞摄取。在很多地方作为治疗黑热病的一线药物及耐锑剂黑热病一线药物。
由于黑热病与HLH血液学特征有重叠性，在临床诊断上容易漏诊其一。由于此患者rK39阴性，加之临床医师未给检验师提醒，前2次骨髓涂片均未能发现利杜氏小体。从本病例我们体会到，1）HLH一定要寻找病因，针对不同病因个体化治疗，尤其感染所致的HLH，不一定要采取HLH2004方案，积极控制原发病、针对细胞炎性反应，采用单剂量依托泊苷促进炎性细胞凋亡，不失是一种有益的尝试，此种治疗避免了标准治疗方案导致患者粒细胞缺乏加重、继发感染的可能。2）在临床怀疑黑热病时，1-2次骨髓涂片未查见利杜氏小体，不能轻易排除黑热病，应该反复复查骨髓涂片，RK39阴性及肝功球蛋白不高，也不能除外黑热病。3）对于HLH疗效观察看，除了患者寒战消失、体温下降外，血常规中血小板数量的上升、血清铁蛋白的下降、甘油三酯数值的恢复、LDH的下降均提示患者病情好转，尤其血小板上升较为明显。可能有助于能较早地帮助临床医师调整治疗方案。
不是所有感染利什曼原虫的患者都发生黑热病，具有免疫力的患者则不会临床发病，而获得性免疫抑制的患者则会出现较为严重的临床病症。
此患者脾脏有低密度影，由于患者入院时凝血功能异常，为防止脾实质出血及肠穿孔可能，脾脏穿刺未予进行。虽然骨髓穿刺的敏感性只有40-70%，但其安全性高于脾脏穿刺活检，经过3次骨髓涂片检查，终于检出利杜氏小体。因此，对于临床高度怀疑黑热病者，要提醒实验室工作人员反复仔细阅片寻找利杜氏小体。
1932年Scott和Robb-Smith首先描述了此病［7］，首次报道"家族性噬血细胞网状细胞增多症"，主要表现为同胞兄妹在婴儿期先后出现发热、肝脾肿大，尸检发现淋巴结及脾内有噬血现象。于1991年，国际组织细胞协会正式命名"噬血细胞性淋巴组织细胞增多症"。
HLH诊断标准必须满足以下1条或全部标准：1）分子诊断符合HLH，2）满足以下标准中5条标准：发热，脾大、血细胞减少（外周血2系或3系血细胞减少）、高甘油三酯血症、低纤维蛋白血症、铁蛋白升高、骨髓、脾脏或淋巴结有噬血现象存在、NK细胞活性降低或缺乏、或者白介素-2受体升高［8，9］。
目前关于HLH相关症状的成因已经阐明的比较清楚，由于高白介素水平，导致发热，由于淋巴细胞及巨噬细胞在脾脏浸润，导致肝脾肿大大［10］，由于高浓度TNF-a 及IFN-r及对红细胞的直接吞噬作用导致全血细胞减少，而铁蛋白的升高是由于在炎症过程中巨噬细胞清除亚铁血红色CD163受体积累所致。而白介素-2受体增高是由激活的淋巴细胞产生［11］。低纤维蛋白血症是由于巨噬细胞可以分泌使纤维蛋白原向纤溶酶转化的纤维蛋白原激活因子，继而降解纤维蛋白.而纤维蛋白降解产物可以被巨噬细胞在单核巨噬系统吞噬。
许多疾病可以引起继发性HLH，其中病毒感染占29%，其他感染20%，恶性肿瘤27%，风湿性疾病7%，免疫缺陷性疾病6%［12］。
1994年建立的HLH-94方案治疗HLH，，其主要药物组成成分为表鬼臼霉素、糖皮质激素及环抱霉素免疫治疗，此方案总体生存率达到71%［13］。
国际组织细胞协会于2004年修订出了HLH-2004方案，将环孢霉素A提前至诱导期与依托泊苷一起使用，目的是为了在诱导治疗期增强诱导治疗方案抑制活化的免疫细胞增殖并阻止细胞因子风暴的能力。
一般感染相关性HLH需按标准的HLH方案化疗，但黑热病相关性HLH，可以经过单用两性霉素B成功治疗［14-18］
参考文献：
[1]Hemophagocytic lymphohistiocytosis：review of etiologies and management.Melissa RG，Journal of Blood Medicine.2014：5 69-86.
[2]张嘉，王旖旎，王晶石，等。家族基因筛查及免疫学指标在原发性噬血综合征诊断的意义［J］.中华血液学杂志，2016，37（7）：565-570.
[3]Feldmann J，Callebaut I，Raposo G，et al.Munc13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis（FHL3）.Cell，2003；115（4）：461-473.
[4]Yamamoto K，Ishii E，Sako M，et al.Identification of novel MUNC13-4 mutations in familial haemophagocytic lymphohist- iocytosis and functional analysis of MUNC13-4-deficient cytotoxic T lymphocytes.J Med Genet，2004；41（10）：763-767.
[5]HenterJI.Biology and treatment of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis：importance of perforin in lymphocytc-mediated cytotoxicity and triggering of apoptosis.Med Pediatr Oncol.2002；38（5）：305-309.
[6]World Health Organization.Control of the leishmaniases［J］.World Health Organ Tech Rep Ser，2010，（949）：xii-xiii，1-186
[7]Scott RB，Robb-smith AHT.Histiocytic medullary reticulosis.Lancet.1939；234：194-198.
[8]Henter JI，Horne A，Arico M，et al.HLH-2004：diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytis lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer.2007；48（2）：124-131.
[9]Arico M，Janka G，Fischer A，et al.Hemophagocytic lymphohistiocytosis.Report of 122 children from the International Registry.FHL Study Group of the Histiocyte Society.Leukemia.1996；10（2）：197-203.
[10]Janka G，zur Stadt U.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2005：82-88.
[11]JankaGE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis.Eur J Pediatr.2007；166（2）95-109.
[12]Dhote R，Simon J，Papo T，et al.Reactive hemophagocytic syndrome in adult systemic disease：report of twenty-six cases and literature review.Arthritis Rheum.2003；49（5）633-639.
[13]Tottestam H，Horne A，Arico M，et al.Chemoimmunotherapy for hemophagocytic lymphohistiocytosis：long-term results of the HLH-94 treatment protocol.blood，2011；118（17）：4577-4584.
[14]Koliou MG，Soteriades ES，Ephros M，et al.Hemophagocytic lymphohistiosis associated with Epstein Barr virus and leishmania donovani coinfection in a child from Cyprus.J Pediater Hematol Oncol.2008；30（9）：704-707.
[15]Marom D，Offer I，Tamary H，Jaffe CL，Garty BZ.Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with visceral leishmaniasis.Pediatr Hematol Oncol，2001；18（1）：65-70.
[16]Ozyurek E，Ozcay F，Yilmaz B，Ozbek N.Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with visceral leishmaniasis：a case report.Pediatr Hematol Oncol.2005；22（5）：409-414.
[17]Rajagopala S，Dutta U，Chandra KS，Bhatia P，Varma N，Kochhar R.Visceral leishmaniasis associated hemophagocytic lymphohistiocytosis-case report and systematic review.J Infect.2008；56（5）：381-388.
[18]Martin A，Marques L，Soler-Palacin P，et al.Visceral leishmaniasis associated hemophagocytic syndrome in patients with chronic granulomatous disease.Pediatr Infect Dis J.2009；28（8）：753-754.
论文作者:梁效功,唐洁
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/10/16
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