李文章 余蕾（云南省昆明市晋宁县中医院 云南 昆明 650600）
【摘要】目的：探析PFNA 内固定术失败因素与术中操作技巧，为临床治疗奠定基础。方法：回顾性分析我院2013 年12 月~2014 年12 月收治的2013 年12 月~2014 年12 月50 例患者的临床资料。结果：数据显示，所有患者经过治疗后优良率为90.00%，固定失败率为10.00%。结论：临床引起PFNA 内固定术失败的因素较多，通过分析患者的实际情况，实施针对性的治疗，可促进内固定治疗效果明显改善，加快患者疾病痊愈速度。
【关键词】PFNA 内固定术；操作技巧；失败原因；股骨粗隆骨折【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0081-02
股骨粗隆间骨折是老年患者常见的骨折之一，骨折后严重影响患者活动能力，因而具有较高的致残率和死亡率。近年来临床广泛采用PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小，内固定可靠，并发症少等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的最佳选择。但老年患者由于往往合并有严重程度不等的骨折疏松，近几年临床主要是通过防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）作为手术内固定物，能有效避免骨折断端塌陷与旋转的情况[1]。但是近年来，股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术广泛运用，在内固定术中难免会出现一些内固定失败案例发生，从而影响骨折复位不良、内固定切割股骨头、颈、内固定失效，发生肢体短缩、髋内翻、骨折移位等症状，对患者术后医疗纠纷、患者生活质量以及术后功能恢复产生一定的影响[2]。本文对我院收治的PFNA 内固定术患者针对术中失败因素以及术中操作技巧进行分析，现总结如下。
1. 资料与方法1.1 临床资料本组研究对象均来自2013 年12 月~2014 年12 月我院收治的50 例PFNA 内固定术患者，男患者35 例，女患者15 例，年龄为50~78 岁，中位年龄为（61.11±2.9）岁；所有患者均为摔伤患者，根据Evans 分型标准，6 例Ⅱ型，15 例Ⅲ型，29 例Ⅵ型。
1.2 方法本组研究对象给予全身麻醉或者腰麻后，给予C 臂透视下闭合复位，常规按操作规程进行内固定手术，术后通过抗炎药物进行干预避免切口感染症状，通过立伐沙班或者低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成并发症，指导患者在手术后锻炼股四头肌收缩功能，在治疗1 个月后拄拐下床活动。
2. 结果所有患者在完成治疗后随访3~12 个月，平均随访时间为（5.22±2.3）个月，骨折症状全部恢复。本组患者完成手术后出现不同程度的骨折移位畸形愈合为5 例，固定失败率为10.00%，其中3 例出现骨折移位。1 例螺旋刀片解锁及拧紧滑钉无法解锁及退订，2 例出现螺钉切割股骨头颈。通过Sanders 评分标准对本组研究对象的治疗效果进行判定，其中32 例优，8 例良，3 例一般，2 例差，优良率为90.00%。
3. 讨论3.1 造成PFNA 内固定术术中失败的原因1）充分熟悉了解PFNA 主钉6°外偏角设计及术中测试螺旋刀片解锁状态打入及锁紧操作是否异常，掌握标准的手术操作流程。
术中透视证实螺旋刀片位置良好后在进行螺旋刀片锁紧，避免术中反复解锁、调整导致螺旋刀片滑钉、不能紧、锁退钉。
2）大粗隆后方、侧方分离、塌陷骨折，在普通平片难以发现，尤其是Evans IV 类型的患者，在术中有限切口下未发现分离骨折块，术中有限切口下插入扩髓时偏后，导致复位不良及螺旋刀片植入股骨颈前倾角偏后，因此术前尽可能行CT 三维成像及3D 打印成像充分了解骨折分型及类型。
3）术中C 臂透视下有效的闭合复位是保证手术内固定良好的关键，尽可能做到手法复位正、侧位良好，为了显露大粗隆切口及髓内钉插入，术中大多术者采取斜卧位，并降低骨折端间的旋转不稳定及剪应力，忽视了肢体倾斜及内收10-15°在植入导针及螺旋刀片时前倾角过大，或插入髓内钉时偏离髓腔导致内侧皮质骨折及螺旋刀片穿出股骨头、颈。
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4) 在植入主钉前必须给予良好的复位，助手维持复位肢体是手术进行固定的基础，不能依靠主钉插入来纠正骨折及改变骨折复位，否则将导致进针点选择不理想，在插入主钉时需缓慢旋入，避免暴力锤击以免导致髋部骨折分离，髋关节内或者外翻位固定。
5) 进针点的选择以大转子顶点稍内侧为佳，虽然主钉有6°的外翻，但过于靠外进针容易导致髋关节内翻畸形，同时在侧位片上，进针点位于大转子中、前1/3，在髓腔内应该位于中间。
6) 大转子进行开口扩髓操作时，电钻推进应遵循高转速、慢推进的原则，切勿用力向前推顶及钻头的推进速度过快，同时髓内钉直径选择过大导致骨折块被挤压向周围分离。
7）术中在C 臂透视下引导操作，以C 臂调整配合患肢透视，尽量避免以肢体过度被动体位透视股骨颈正、轴位，透视过程中明确螺旋刀片前倾角良好，术中注意螺旋刀片的位置，应位于股骨颈中下1/3 处。确定螺旋刀片的长度，螺旋刀片距股骨颈软骨下骨的距离至少10 mm 并且保证螺旋刀片良好的锁定。
8）术中测试活动髋关节活动度时，避免麻醉下被动过度用力内、外旋及髋“4”实验，以免重度骨质疏松被动活动时影响螺旋刀片把持力，致螺旋刀片切割或穿出股骨头、颈。
3.2 PFNA 内固定术术中操作技巧（1）加强骨折复位操作。手术过程中可以采用牵引床良好的复位骨折端，尽可能促进内侧骨皮质完整性全面恢复，促进内侧骨折的接触处于良好的状态内。对于反粗隆间骨折、横行骨折、大粗隆粉碎等复杂类型的骨折，可以通过大点状复位钳、髋臼拉钩、斯氏针等辅助复位处理；（2）合理控制导针位置以及导针开口为主，手术操作者应该确保导针开口位置处于大粗隆前方光滑的斜坡为主，通常在前中1/3 交界位置。手术过程中透视轴位、正位是，确保导针处于股骨骨干中央位置。手术操作者在开始开口操作时，尽可能以慢推进、高转速的远着推进电钻，控制推进钻头的速度，以防骨折块出现分离、挤压等情况。术中要确保螺旋刀片处于股骨颈中下1/3 位置，螺旋刀片应该与股骨颈软骨下骨大概10mm 位置，且确保能够良好的锁定螺旋刀片，操作时小心的打入与近端直径较细的PFNA 主钉，防止发生术中股骨皮质劈裂的情况。术后应该叮嘱患者尽可能减少负重，促进股骨皮质劈裂并发症明显降低[4]。如果PFNA 内固定出现断裂、切出、松动、骨折不愈合等情况，通过分析患者的实际情况采用Intertan 髓内钉、锁定钢板给予翻修重新内固定治疗，同时也可以通过挽救性髋关节置换给予针对性的治疗。
若患者髋关节损伤情况不严重，同时具有完整的髋臼与致密的股骨近端骨质，可以通过再次内固定、植骨手术进行治疗可获得理想的效果。若骨折患者年龄超过75 岁，或者存在严重骨折粉碎且并发骨质疏松症，PFNA 内固定术失败后再次给予内固定术无法获得良好的效果，可以通过人工髋关节置换手术进行治疗。如手术后发生骨折无法愈合的情况，应该将原有内固定物取出，通过人工髋关节置换术进行治疗。
研究表明，骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者通过PFNA 内固定术进行治疗具有固定可靠、可保留骨质、创伤小、操作简便等优势，手术操作者需要综合分析患者的实际情况，采取针对性的内固定术方式进行治疗[5]。通过分析术中固定的情况，建立功能锻炼与术后负重的计划。通过综合治疗对策，能降低内固定失败的发生率，对患者术后及早进行功能恢复、提高生活质量有一定的帮助。
参考文献：[1] 茹江英, 丛宇, 仓海斌, 杨乐. 老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014,02:129-131.[2] 王江静, 孙宏辉, 胡思斌. 骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术后失败原因分析及对策[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,S1:75-76.[3] 陈继铭, 林栢云, 钟环, 吴新诱, 孙文皋. 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA 内固定术后失败的原因分析及治疗体会[J]. 广东医学院学报,2015,03:288-292.[4] 高磊, 高军辉, 鲁会亮, 张普. 老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失效的翻修方法及效果分析[J]. 当代医学,2015,36:34-35.[5] 刘江涛, 邱晨, 徐俊昌. 老年股骨粗隆间骨折内固定失效的原因分析及对策[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2014,12:1258-1259.作者简介：李文章，男（1977 年9 月）云南、泸西，汉族，主治医师，临床本科学历，主要从事临床骨科工作。
论文作者:李文章 余蕾
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
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