（桂林市七星区东江社区卫生服务中心? 广西 桂林 541004）
【摘要】 目的：探讨全科团队模式下的家庭医师式服务模式。方法：建立全科团队模式下家庭医生式服务组织框架，开展以老年人、妇女、残疾人、儿童、贫困居民、慢性疾病患者等为服务对象的家庭医师式服务模式，规范了工作内容和方法的同时评估工作效果绩效。结果：截止到本文研究的2015年10月完成签约近2373余户，新发现糖尿病和高血压302余人，完成转诊到社区卫生服务中心近165余人次，预约上门服务20余次。针对服务质量、签约情况中心组建家庭医生评估小组开展电话抽查及百姓座谈会形式，结果显示群众满意率达到98%以上，百姓对家庭医师式服务知晓率达到94%以上。结论：实施全科团队模式下的家庭医师式服务模式能从有效提高群众满意度，真正意义上完成对社区居民健康的全程管理，进一步增强公众对家庭医师式服务认可，从而更好地服务于社区居民。
【关键词】家庭医师；服务模式；全科团队
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）02-0336-02
家庭医师式服务是政府主导、社区参与及基层卫生机构为依托在社区开展的卫生服务组织，通过合理利用卫生资源和医学技术解决慢性病患者、儿童、妇女、残疾人、老年人等群体基本卫生需求[1]。该服务模式在于保护居民健康，降低医疗总费用和提高居民生活质量。对此，本文则通过建立全科团队模式下家庭医生式服务组织框架，探讨其具体服务模式，取得良好效果，现报告如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
建立全科团队模式下家庭医生式服务组织框架，开展以老年人、妇女、残疾人、儿童、贫困居民、慢性疾病患者等为服务对象的家庭医师式服务模式，规范了工作内容和方法的同时评估工作效果绩效。
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1.2 方法
1.2.1家庭医师制服务组织框架 全科服务团队队长主要负责责任区范围内的家庭健康日常管理工作，家庭医师式服务负责为签约家庭成员提供基本公共卫生服务和医疗服务，同时要加强外部的沟通联系，为家庭医生工作开展提供社会支持平台。对此可从以下方面着手①健全服务网站，整合社会资源，注重与街道沟通机制，使街道健康促进委员会的职能能得以充分发挥，建立一月一次双向沟通平台接收来自社区居民健康需求的反馈。②由居委会干部、全科团队成员、家庭医生、助残员、计划生育干部等组成的居民健康管理团队工作机制，加强与居委会联系。③加强支持系统支持，需要妇女保健、儿童保健、牙防保健、预防接种及专科人员的全力支持，以此提高家庭医生的工作效率。
1.2.2家庭医师式工作内容 家庭医师式的主要服务对象为责任区范围内家庭，多服务于社区居民。同时以老年人、残疾人、贫困居民、精神疾病患者、妇女等重点服务家庭为切入点开展以下服务工作：①做好居民基本医疗服务，掌握辖区内责任家庭的基本信息，在站点和中心开展门诊预约服务，引导居民首诊，提高转诊服务效率。同时要制定和更新社区诊断报告，评估健康风险。为签约家庭提供单独的个体化健康服务，同时对签约家庭每位成员个人健康进行评估和规划。每年根据居民个人健康信息评估其健康状况和体制辨识活动。基于评估结果的前提下制定和居民身体情况相符合的健康规划，从而让居民能进一步了解自身健康情况。及时将健康教育讲座、健康大课堂等健康活动信息和突发性卫生事件信息告知居民，及时将健康教育资料发送到居民家庭。根据居民健康状况需求将儿童、老年人、慢性病患者、妇女等特殊“四医联动”对象家庭主动提供健康电话咨询和分类指导[2]。
1.2.3家庭医师制工作方法 全科团队模式下的家庭医师使以老年患者、贫困家庭患者、慢性病患者及部分有特殊需求的家庭人口为主要对象，之后扩散到社区全体人群。首先签约式服务；以儿童、老年人、慢性病患者、妇女等特殊对象为重点，实施家庭医师签约服务要从以下方面着手：签约对象必须参加本地医疗保险并按照相应程序向有关部门提出申请，确定服务方式、内容、双方责任义务及服务期限等款项，根据协议家庭医师会提供相应的服务，同时也会为签约家庭申请减免医疗费用等优惠措施，而实施社区首诊的前提也是基于减免医疗费用等优惠条件下，以患者实际病情提供住院诊疗、家庭病床及全科诊疗等转诊服务。
其次约定式服务：对慢性病患者、老年人、离休干部、等重点家庭和服务对象要采用约定式服务，同时做好以下方面工作：和重点管理对象家庭通过签约模式协议服务内容、服务方式及服务次数，在服务一段时间后开展随访管理。尤其针对慢性病、中高危家庭患者人群来实施干预规范化管理，指导患者合理健康饮食及正确服药，提高治疗效果。和签约家庭以约定服务方式建立合作关系，为家庭成员提供门诊预约服务或基本公共卫生服务，同时积极引导签约家庭前往社区治疗，之后在为其提供更为便捷的双向转诊服务。
2.结果
截止到本文研究的2015年10月完成签约近2373余户，新发现糖尿病和高血压302余人，完成转诊到社区卫生服务中心近165余人次，预约上门服务20余次。针对服务质量、签约情况中心组建家庭医生评估小组开展电话抽查及百姓座谈会形式，结果显示群众满意率达到98%以上，百姓对家庭医师式服务知晓率达到94%以上。
3.讨论
近年来，随着经济水平的提升，人们物质方面也有了相应的改善，基本上都渴望获得便捷高效的服务。对于社区卫生服务体系来说，该体系经内容、模式、机制、形、体制等方面改革后逐渐向家庭医生方向不断发展。家庭医生是全科团队服务模式的深化，更是社区卫生服务内涵建设的载体，他能有效保障居民健康和提高居民生活质量。针对当前服务模式，要求家庭医师应积极寻求全科团队内部成员支持，妥善处理与社区护士和公卫医生之间的关系。家庭医师作为家庭健康服务的主要提供者，应通过和医疗卫生服务的合作获得医疗联合体等资源，为有需求的签约对象提供双向转诊及住院绿色通道等优质服务[3]。此外，还要与居委会之间进行定期互通信息，相互借力才能高效完成工作，从而构建健康、和谐的社区。
综上所述，实施全科团队模式下的家庭医师式服务模式能从有效提高群众满意度，真正意义上完成对社区居民健康的全程管理，进一步增强公众对家庭医师式服务认可，从而更好地服务于社区居民。
【参考文献】
[1]杨郗全科团队服务模式下的家庭医生工作职责的探讨[J].中国社区医师，2014，30(7):148-148.
[2]陆元英.以全科团队为依托的家庭医生制服务模式探讨[J].中国社区医师:医学专业，2012(15):387-387.
[3]高凤娟，史宇晖，王培玉等.北京市德胜社区家庭医生式服务新模式初探[J].中华全科医师杂志，2015，14(11).224-228.
论文作者:黄萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/2/8
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