广西壮族自治区北海复退军人医院 广西北海 536000
【关键词】精神分裂症；服药依从性；文献综述
精神分裂症是一种高患病率，高复发率，高致残率的精神疾病。其患病率约为0.34%～1%[1]，1年复发率为40.8%[2]，2年复发率51.7%，5年复发率高达80%[1]。多数患者病情反复迁延，可出现人格改变社会功能下降，最终出现不同程度的残疾状态和社会功能丧失，需要反复或长期住院治疗，给患者家庭及社会带来沉重负担。因此，维持治疗是预防精神分裂症患者复发的重要因素，但维持治疗存在依从性问题。有研究结果显示，改善患者服药依从性是提高近期及远期疗效、降低复发率的重要途径之一[3]。本文就精神分裂症患者服药依从性的相关研究进行综述。
1.依从性的定义
依从性是指患者的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程度。患者依从性的表现并不是”全或无”现象，而是从不依从到完全依从涵盖了由低到高的一系列部分依从现象。大部分的精神分裂症患者对药物治疗都是部分依从，有研究报道[4]，90%患者对药物治疗都处于不同程度的部分依从状态。在描述服药依从性时，依从率代表的意义不尽相同。例如，两个不同研究中都报道服药依从性为50%，第一个研究可能是指有一半患者停止了药物治疗，而第二个研究可能是指患者在特定的时间段内服用了药物总量的一半。
2.精神分裂症患者服药依从性现状
目前大多数精神分裂症患者服药依从性较差，国外有关研究显示精神分裂症患者不依从治疗的比率为20~89%，平均50%左右[5]。宓为峰等[2]对539例出院精神分裂症患者随访1年，发现出院后1年精神分裂症患者的服药依从率仅为57.9%。不能坚持服药患者的复发概率是坚持服药患者的3.7倍[6]，依从性差是疾病复发的重要影响因素。国外学者Cilner等[5]研究亦发现，部分依从治疗和不依从治疗的患者再次住院的比率分别是依从性治疗患者的1.5~3倍。Bebbington[7]研究显示，不依从治疗的的患者约一半出院后1年内会复发，依从性差增加了患者复发住院的几率和患者家庭的经济负担，影响了患者的生活质量，因此提高患者服药依从性，具有重要意义。有关资料显示[8]，影响精神分裂症患者服药依从性的因素是复杂的，包括患者的性别、年龄、病情的严重程度、自知力、医患关系、患者家庭经济状况、家庭和社会支持系统、药物不良反应药物种类等，因此提高患者的服药依从性可以从多方面着手干预。
3.影响患者服药依从性的因素
3.1社会人口学因素 社会人口学因素包括性别、年龄、种族、受教育程度等。有研究表明，依从性的好坏不受这些因素的影响。相反也有研究表明社会人口学因素对依从性有影响。国内报道患者龄>30 岁者依从性好于<30岁者，国外报道患者年龄<45岁者依从性最差，45～64岁者依从性相对较好，>65岁者依从性最好[9]。还有研究认为初中以上文化者较小学以下文化者依从性好，文化程度高接受能力强，他们能通过多种途径获得相关知识，服药依从性好，，复发率低[10，11]。亦有资料显示[12]，男性青年依从性差；年轻女性比男性有较好的治疗依从性。
3.2患者因素 患者依从与否与治疗开始时的态度有关，而且在治疗过程中其态度还可能发生改变。因此，患者对服药的观念和态度就显得尤为重要。健康信念模式为我们理解患者的观念和态度提供了一种有效的方法。健康信念模式认为，促使患者愿意接受维持治疗继续服药的两个主要因素：一是患者认为自己对精神分裂症或其他精神疾病具有易感性并为此感到担心害怕；二是患者相信服药带来的好处超过继发于服药的不良反应和其他一些服药障碍的影响。同时有分析表明患者在药物疗效方面的负性观点及服药所体验到的不良反应是促使服药不依从的主要原因。此外患者对疾病本质、不服药风险及服药获益的认识与依从性密切相关。
3.3 疾病因素 症状严重程度、功能缺损程度（生理功能、心理功能、社会功能、工作能力及疾病的进展等）都对依从性有很大影响作用。首发精神分裂症患者如果阳性症状评分过高，将处于发生不依从现象的高风险状态，可以用来预测不依从现象的发生。但有研究表明阳性症状越重依从性越好，这可能与服药后症状的改善有关[10]。而以阴性症状为主的患者由于缺乏动力，不可能有规律地按医嘱服药，国外学者Tattan等[13]的研究中也有相似的报道，阴性症状和不依从呈正相关。自知力对服药依从性也有重大影响。有研究表明，无酒精、药物滥用的患者其自知力的下降是不依从的强有力提示信息。在各种影响因素中与不依从现象始终有关的就是自知力差。不过随着症状减轻或好转，患者认为没有必要再服用药物，其依从性可能会下降。
3.4 医护相关因素 医患关系以及医疗服务质量是影响患者依从性的重要因素[14]。医护人员与患者接触时缺乏技巧和交流会影响依从性。通常认为医生交流方式对依从性的影响是通过加强患者对药物知识、信念和满意程度而起作用的。如果医生和患者有良好的沟通和交流，那么对患者一些问题的解决和管理就会更有效，同时，医护人员是否对患者的依从行为给予特殊的关注也会在一定程度上影响患者的依从性。对于出院患者而言，如果他们意识到医生在关注着他的治疗情况，，那么这些患者的治疗依从性会比较高[15]。
3.5 治疗相关因素 经典药物较新型药物不良反应大，物的毒副作用助长了不依从性，因为抗精神病药物常在药效出现之前患者就感受到药物的不良反应（如锥体外系反应、体位性低血压、过度镇静等）极易造成患者对药物治疗的不依从。治疗方案复杂与不依从密切相关，采用多种药物治疗，患者往往不能准确地遵守服药方法，容易混淆。药物制剂本身也会影响患者的依从性，带有不良气味及颜色的制剂容易引起不依从，液体剂型和长效剂型有较高的依从性[12]。
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3.6 家庭社会因素 来自社会各方面的包括家庭，朋友及其他人的精神上和物质上的帮助与支援被称为社会支持。患者亲属对其依从性影响很大。研究表明，精神分裂症患者家庭亲密度和适应性低，患者缺乏家庭照顾和支持，可致依从性差[16]。家属提醒患者服药，可以降低患者不依从的风险，如果患者家属拒绝参与治疗，那么患者就处于停止服药的高风险状态。不仅如此，家庭成员对疾病的了解情况及态度也会影响患者的依从性[17]。而且较多精神分裂症患者家属本身也有心理健康的损害，常表现为高情感表达、组织性和控制性差等，间接地影响了患者自知力的稳定和社会功能的恢复。
4.提高服药依从性的措施
4.1 健康教育 健康教育主要内容为向患者宣教精神分裂症有关知识，抗精神病药物知识，精神健康的特征，心理指导，出院的注意事项及定期门诊复查的重要性等。有目的、有计划、有组织地实施健康教育是提高精神分裂症患者依从性、保证药物疗效的重要和有效手段之一。葛雪芹等[18]对50 例患者在药物治疗和医疗护理基础上给予健康教育，结果显示在12周、24周、1年时研究组的服药依从性优于对照组，1年内复发率研究组低于对照组。王新纯等[19]对78 例精神分裂症患者进行类似研究，观察8周后结果显示研究组服药依从性高于对照组。在治疗和护理过程中，医务人员应注意健康教育形式多样化，可通过发放宣传资料、个别咨询、上门家访、集体授课、看录像、患者相互交流体会等方式加强宣教，并因人而异，对文化程度较高者，多提供书面资料，对文化程度低者，可通过制作通俗易懂、图文并茂的宣传卡及手册，发给患者及其家属，用正、反两方面例子教育他们，提高患者和家属对精神分裂症相关知识的认识。
4.2 建立伙伴式的护患关系 伙伴式护患关系的建立，不仅有利于护理活动的开展，更重要的是为患者具备良好的服药依从性提供保障。以患者为中心，与患者建立起良好的关系，经常与患者进行交流，了解患者的想法，关注患者的服药依从性，弄清影响患者服药依从性的原因，彼此之间形成一种伙伴关系，以此来强化患者对疾病的认识，帮助患者正确认识治疗和坚持治疗的益处，从而使患者树立正确的态度和信念，由此所产生的动力可以提高患者的依从程度。提高患者依从性。
4.3 简化治疗方案 简化治疗方案可提高依从性，长效制剂可提高依从性。新一代抗精神病药物可治疗精神分裂症阴性和阳性症状，改善认知功能，不良反应小，有利于依从性改善。因此，尽量使用简单、易懂、实施方便、药物品种少、用药次数尽可能少的治疗方案，用药时间尽可能与生活规律一致，患者才会有较好的依从性。
4.4 促进家庭和社会的支持 家庭是个体健康与疾病发生、发展的最重要背景，家庭的支持对各种疾病尤其是对慢性病和残疾的治疗和康复有很大的影响[20]。社会和家庭的支持和鼓励对帮助患者按医嘱用药有着积极的作用。要鼓励家属关心患者，提高家庭的和睦程度[21]，督促患者服药，改变不良的生活习惯，为患者提供精神上和物质上的支持。
5.展望
综上所述，服药依从性差是影响精神分裂症患者康复和复发的首要因素。然而影响患者服药依从性的因素是复杂的、多样的，主要有社会人口学因素、患者因素、疾病因素、医护相关因素、治疗相关因素、家庭社会因素等，针对主要影响因素，采取健康教育、建立伙伴式的护患关系、简化治疗方案、促进家庭和社会的支持等措施，可以提高患者的服药依从性，在实际工作中，单一的干预效果并不收到最好的效果，多种措施综合运用效果更好，其核心均是让患者及家属意识到坚持服药的重要性，以提高患者的服药依从性。对精神分裂症患者来说，仍需进行不同的干预策略的研究，探索新的方法，不断拓宽精神康复领域，为精神分裂症患者营造与人沟通、与社会接触的更好氛围，以提高患者的服药依从性，降低复发率。
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论文作者:黄艳娇
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/22
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