湖南省株洲市中医伤科医院 膝关节科 412007
【摘 要】目的 探讨分析临床上对外性伤膝关节脱位合并多韧带损伤的患者实施分期治疗的临床疗效，为临床上进一步开展合理有效的治疗提供科学依据。方法 随机选取21例在我院接受治疗的外性伤膝关节脱位合并多韧带损伤的患者作为研究对象，对患者分两期进行手术，一期手术主要是对内外侧副韧带、后交叉韧带及半月板进行修复，功能锻炼与手术结束后的3-4周后进行；二期手术主要是对一期手术结束4-6个月后仍存在膝关节前方不稳的患者运用关节镜对其前交叉韧带进行重建。结果 一期和二期手术的伤口愈合程度均为Ⅰ期，无相关并发症的发生，如感染、骨筋膜室综合征等。对所有参与研究的患者均进行了12～60 个月随访调查，平均随访时间为36个月。一期手术结束后，在4周的时间里只有2例患者的关节腔出现了积液，对患者采取穿刺抽吸后，症状得到缓解。二期手术结束后，3个月时，对患者进行外翻应力试验，只有1例为++，1例为+；对患者进行内翻应力试验，只有1例为+；对患者进行Lachman 试验，只有1例为++，1例为+；对患者进行前、后抽屉试验，均正常。二期手术结束后，12个月时，对患者的膝关节屈曲度进行测量，为100-135°，平均123.4°；对患者的膝关节伸直度进行测量，为0 -4°，平均2.3°。结论 临床上对外性伤膝关节脱位合并多韧带损伤的患者实施分期治疗的临床疗效显著，值得进一步的推广和应用。
【关键词】膝关节脱位；多韧带损伤；分期治疗；临床疗效
在人体中，膝关节是最大、最复杂的关节，其周围附着的前、后交叉韧带和内、外侧副韧带在保证其稳定性方面发挥着重要的作用。近几年，随着人们户外活动的增多，膝关节脱位多韧带损伤的发生率呈逐年上升的趋势。
在临床骨科中，较为复杂且严重的损伤就包括膝关节多韧带损伤，大多数都是膝关节脱位的结果。若前、后交叉韧带和至少1条侧副韧带同时发生损伤，会导致膝关节脱位。创伤严重者可合并骨折、血管神经的损伤，如果治疗不当，则可能导致严重的功能障碍及相关并发症，甚至丧失劳动力[1]。
随着现代科学技术的快速发展，尤其是膝关节镜技术的出现，提高了人们对膝关节韧带的认知程度，在结合相应的临床和影像学的检查，对合并多韧带损伤患者的伤情都能做出较为准确的诊断，有利于有针对性的制定合理的个性化方案。本研究旨在探讨分析临床上对外性伤膝关节脱位合并多韧带损伤的患者实施分期治疗的临床疗效，为临床上进一步开展合理有效的治疗提供科学依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
随机选取21例2012年8月-2015年8月在我院接受治疗的外性伤膝关节脱位合并多韧带损伤的患者作为研究对象，所有的研究对象均进行了X线片、CT、MRI、彩色超声多普勒血流探测仪及肌电图检查，均为单膝损伤。其中，16 例患者为男性，5例患者为女性；年龄范围为19～55岁，平均年龄为30.7岁。患者从受伤到住院的时间范围为6h～2d，平均时间为9h。入院时的主要临床症状为受伤侧膝关节疼痛、肿胀及不稳。受伤原因包括运动伤、交通事故伤、高处坠落伤及扭伤。
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1.2 手术方法
伤后3-4周对患者开展一期手术，对患者的后交叉和侧副韧带进行修复。手术结束后，对手术部位进行局部冰敷，并进行48小时的负压引流。对于MCL或LCL受损的患者，手术结束后对长腿采用内收内旋位或外展外旋位进行石膏固定，膝关节的屈曲保持为20°；对于MCL和LCL 同时受损的患者，手术结束后用支具进行固定，膝关节的屈曲保持为完全伸膝位。手术结束的当天即对患者的股四头肌进行等长收缩锻炼，3-4 周时，对患者的石膏进行拆除，并进行不负重弯曲锻炼。
伤后4-6个月对患者开展二期手术，借助关节镜对患者进行前交叉韧带重建。手术结束后，对患者伤口进行48小时的负压引流。对患肢的固定采用支具，膝关节的屈曲保持为20°。手术结束的当天即对患者的股四头肌及踝泵进行锻炼。3周时，借助于支具对患者进行伸膝功能锻炼。6周时，扶拐行走借助于戴弹力护膝，不行走时，仍需佩戴支具。12周时，患者可以进行完全负重行走。需要注意的是，患者在6个月内应尽量避免参加体育活动。
2 结果
一期和二期手术的伤口愈合程度均为Ⅰ期，无相关并发症的发生，如感染、骨筋膜室综合征等。对所有参与研究的患者均进行了12～60 个月随访调查，平均随访时间为36个月。一期手术结束后，在4周的时间里只有2例患者的关节腔出现了积液，对患者采取穿刺抽吸后，症状得到缓解。二期手术结束后，3个月时，对患者进行外翻应力试验，只有1例为++，1例为+；对患者进行内翻应力试验，只有1例为+；对患者进行Lachman 试验，只有1例为++，1例为+；对患者进行前、后抽屉试验，均正常。二期手术结束后，12个月时，对患者的膝关节屈曲度进行测量，为100-135°，平均123.4°；对患者的膝关节伸直度进行测量，为0 -4°，平均2.3°。
3 讨论
目前，交通事故伤和运动伤都可以导致膝关节脱位合并多韧带损伤，致使膝关节的相关功能受到严重的影响，主要表现为活动时的不稳定。对于多韧带损伤的治疗，临床上采取手术治疗对其重建，这种治疗方法对不稳定性的纠正及恢复效果明显。
选择恰当的时机进行手术有助于膝关节运动功能的恢复及关节活动稳定性的保持。入院后立即手术，虽然有助于辨认与修复损伤韧带的结构，但是此时的膝关节正处于脱位、肿胀的状态，且关节腔内还存在积血，极易导致发生关节纤维化、术后皮肤坏死及形成小腿深静脉血栓，进而使关节滑膜炎的病情加重，严重者还会导致小腿骨筋膜室综合征的发生[2-3]。本研究利用的是分阶段开展手术对患者进行的方法，于受伤后的3-4周对患者开展一期手术，修复后交叉韧带 和侧副韧带，此时炎症和肿胀已消退，可以确保血管通畅，有助于伤口的愈合，防止关节粘连、纤维化及僵直及避免并发症的发生。膝关节脱位合并多韧带损伤患者并发血管损伤占30%以上，合并神经损伤约占25%。一般血管损伤处理的黄金时间是受伤后的6～8h，若不在黄金时间内及时进行治疗，可使患者发生截肢的比率从13% 增加至86%。二期手术于伤后4-6个月进行，此时膝关节屈曲＞90°，膝关节前方不稳，于关节镜下重建前交叉韧带，这样既可以预防发生小腿骨筋膜室综合征，也有助于避免发生术后切口感染[4-5]。
综上所述，对于病情严重的情况复杂的膝关节多韧带损伤，我们需要对其进行全面的系统的研判。本研究对膝关节脱位合并多韧带损伤的患者开展分期治疗，一方面可以避免只开展一次手术，因较大的创伤所导致的关节发生粘连，另一方面也有利于避免手术时机不恰当，因耽误了合理的治疗时机那种所导致的膝关节不稳及畸形。笔者认为对膝关节脱位合并多韧带损伤的患者实施分期治疗优点明显，能够及早对损伤的韧带结构进行辨认与修复，对关节内结构的干扰较小，创伤小，还可以避免发生关节滑膜炎、关节粘连及内外侧副韧带愈合不良。然而，由于此次研究的时间短，样本量不足，对于分期手术的远期疗效还应深入研究。
参考文献：
[1]于海洋，翟云雷.关节镜下一期修复膝关节多韧带损伤临床研究[J].中国运动医学杂志，2014，33（3）：193-197.
[2]晋松，郑红梅，林俊，等.关节镜下膝关节滑膜切除术联合药物治疗膝关节类风湿关节炎疗效观察[J].中国医药，2015，10（1）：106-110.
[3]郭伟康，黄健，赖兵.膝关节多发韧带损伤的修复与重建[J].中外医学研究，2013，31（24）：190-191.
[4]王泽茂，牟明威，孙国睿.关节镜下清理结合黏弹性补充治疗膝关节退行性骨关节病的临床研究[J].中国医药报，2014，11（15）：35-38.
[5]Howells NR，Brunton LR，Robinson J，et al. Acute knee dislocation：an evidence based approach to the management of the multiligamentinjured knee[J]. Injury，2011，42（11）：1198-1204.
论文作者:熊,志
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/8
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