陈 勇
浙江磐安县人民医院 浙江磐安 322300
【摘 要】目的：分析连续性肾脏替代疗法在治疗急性肾损伤患者的临床应用效果，并为进一步确定治疗时机提供参考依据。方法：采用回顾性分析法，对2010年-2014年间在我院接受治疗的急性肾损伤患者按AKI诊断标准分为I、II、III期，并将III期按实施CRRT时间分为III-1期、III-2其,比较不同治疗时机下，各组患者在APACHE II评分、SCr、BUN、MAP、氧合指数、机械通气时间、入住ICU病房时间及90d生存率上的差异。结果：I、II期患者治疗前后，其APACHE II评分均有明显下降（p<0.05），而III期两组治疗前后无明显差异（p>0.05）；I期患者治疗后其氧合指数、SCr、BUN、MAP虽然改善程度较II期患者明显，且机械通气时间及入住ICU病房时间均短于II期患者，但两组间各项差异无明显统计学意义，但III-1期与III-2期两组在以上各指标间均存在统计学差异（p<0.05）；此外，从4组患者治疗转归情况可知，III-2期死亡率（64.5%）显著高于III-1期（50%）、II期（28%）、I期（20%），其中，同时，I期、II期组间比较无差异（p>0.05），III-1、III-2期间比较存在差异（p<0.05）。结论：CRRT依然是目前治疗急性肾损伤的有效措施，尤其是I、II期肾损伤患者，在给予CRRT治疗后，能显著改善患者预后，另外，对于III期患者，若能早期给予CRRT治疗，则患者预后普遍好于晚期给予相应治疗患者。
【关键词】连续性肾脏替代疗法；急性肾损伤；生存率
【中图分类号】R586.1+1 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0738-02
急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是临床上较为常见的重症病症之一，其发病因素较多，病情复杂，若患者早期未给予及时恰当治疗，则多预后较差，死亡率高，尤其是合并有感染症状患者，其死亡率近50% [1]。而目前临床上常见的治疗措施主要包括间断性血液透析（intermitten hemodialysis, IHD）、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment, CRRT）、杂合式肾脏替代治疗(hybrid RRT，HRRT)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)等[2]。其中，以CRRT应用最为广泛。其以高通透性滤器为基础，采用替代手法对受损肾脏进行至少连续24h以上的体外血液净化治疗[3]，因该治疗方法具有连续、缓慢及等渗性清除溶质及液体等优点，不仅应用于肾功能损害患者，还广泛应用于临床非肾脏疾病患者，如肝功能衰竭、重度败血症等[4]。但即使是在临床上广泛应用，人们对于AKI患者进行CRRT治疗仍未有统一方案，尤其是治疗时机的选择上。因此本文以我院实际治疗患者病例为基础，通过分析不同分期及同一分期不同治疗时机下患者治疗效果的差异，从而为更好的开展CRRT提供参考依据，现将结果呈报如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 回顾性分析我院2010年4月-2014年1月间入住我院ICU室且符合如下标准的患者共计264例，并依据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年制定的AKI诊断标准[5]将其分为1期50例、2期82例、 3期132例；其中将3期患者按自确诊时间起48h内接受CRRT定为3-1期，共70例；48h后接受CRRT定为3-2期，共62例。
纳入标准：（1）符合KDIGO2012年制定的AKI诊断标准；（2）完整的病例资料；（3）合并有感染症状。
排除标注：(1) 急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）II>40分；（2）严重的全身性疾病；（3）应用免疫抑制剂患者，（4）严重的心脑血管疾病，（5）ICU入住时间<48h。
1.2 方法
采用Seldinger技术，在患者股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉处置管并建立血管通路，根据患者有无出血症状选择低分子肝素抗凝或普通肝素抗凝。本次研究病例均以连续性静脉-静脉血管滤过方式进行CRRT，并均采用HF1200聚砜血滤器（表面积为1.25m2）。其置换速度为3-5L/h，更换频率1次/d。
1.3 判断指标
记录4组患者治疗前及治疗48h的急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）II，血肌酐（SCr）、血尿素氮(BUN)、平均动脉压(MAP)、氧合指数的改变，并记录总机械通气时间及入住ICU病房时间并对各组患者90d内生存率进行统计。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件，其中，对计量资料均以(x+_S)表示，t检验；计数资料进行卡方检验，并进行生存曲线进行分析，其中当P<0.05时，差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者基本资料比较
资料显示，各组间在年龄、性别及原发病因分布上均未有明显统计学差异（p>0.05），见下表1。
表1 各组患者基本资料
2.2 APACHE II评分
资料显示,当处于急性肾损伤早期，就给予CRRT 治疗的患者，其48h后APACHEII评分降低程度明显优于急性肾损伤晚期患者；此外，即使患者均处于急性肾损伤晚期，若确诊后48h内即给予CRRT治疗，则APACHEII评分同样低于48h才给予CRRT治疗的患者，见下图1。
图1 4组患者治疗前后APACHE II评分比较
2.3 4组各项指标分析
资料显示，I期、II期在氧合指数、SCr、BUN、MAP四项指标中进行组内及组间比较均存在统计学差异(p<0.05)，而III-1期及III-2期在以上四项指标中进行组内及组件比较均未有统计学差异（p>0.05），见表2。
表2
2.4 机械通气时间及入住ICU病房时间
资料显示，I、II期患者在机械通气时间及ICU病房入住时间无明显差异（p>0.05）；而III-1与III-2期患者在以上两组指标中存在统计学差异(p<0.05)，见图2。
图 2 4组患者机械通气时间及入住ICU病房时间比较
2.5 治疗转归
264例患者中，90天死亡108例，占41%。其中，III-2期死亡率（64.5%）显著高于其他3组（p均<0.01）；同时，III-1期死亡率（50%）也与I期（20%）、II期（28%）存在统计学差异（p均<0.05）；但是I期、II期患者间死亡率无明显统计学差异（p>0.05），见下图3、图4。
图 3 各组中死亡人数分布
图4 各组生存曲线比较
3 讨论
近年来，医疗诊断技术的不断发展及人们对AKI深入研究，不仅为AKI早期确诊提供了可能性，同时也为在恰当的治疗时机给予CRRT治疗提供了帮助。也正因此，对于在何种治疗时机开展CRRT治疗便成了目前治疗AKI的热点之一。如有文献报道称[6]，AKI早期即给予CRRT治疗往往能获得更为理想的治疗效果，但这个结论却受到部分发达国家医学研究者的质疑，他么[7-8]认为过早给予CRRT治疗不仅不能改善后期治疗效果，还会增加起血小板减少等并发症的发生几率，而鉴于以上报道国家多为发达国家，其不同的AKT诊断及分期标准在一定程度上影响了结论的可信度。因此，为更好在我国开展CRRT治疗，有必要在基于我国实际应用效果进行分析。我们知道，在我国，CRRT治疗费用较为昂贵，因此，早期给予CRRT治疗若不能获得一定疗效，患者会因无明显成效及高昂的治疗费用不得不放弃治疗，从而降低治疗依从性[9]；而过晚给予治疗，则会延长CRRT治疗时间，增加患者死亡率[10]。基于此，有必要就CRRT的治疗时机做进一步研究。
而本研究发现，I、II期肾损伤患者若给予CRRT治疗，其预后明显好于III期患者，即使是同处于AKI III期患者，若能在确诊后48h内给予CRRT治疗，其预后也较48h后给予CRRT治疗患者更为理想。由APACHE II评分可知，I期、II期患者治疗前后均有明显差异，且其他指标如氧合指数、SCr、BUN、MAP均较治疗前有明显改善（P<0.05），但I期及II期对各组数据进行组间比较时，则未有明显统计学差异（p>0.05），提示采用KDIGO 2012制定的AKI分期标准所得I、II期在应用CRRT治疗时无明显差异。但对于III期患者，其是否于48h内给予CRRT治疗则对患者预后产生了一定影响，虽然两组患者在APACHE II评分、氧合指数、SCr、BUN、MAP各项指标进行组内及组间比较时，均未有明显统计学差异（p>0.05），但III-1期患者在机械通气时间及入住ICU病房时间均较III-2期有所缩短，且差异具有统计学意义（p<0.05），此外，III-1期患者死亡率（50%）也明显少于后者（64.5%），差异具有统计学意义。
综述所述，CRRT在AKI患者中具有良好的治疗效果，尤其对于早期（I期、II期）AKI患者，其治疗效果要明显优于III期患者。然而，鉴于本次回顾性研究仍存在以下几点问题：（1）样本数较少，（2）缺乏对治疗中不良事件完整记录，（3）未与非CRRT治疗进行比较，因此，要想获得更为可靠及正确的结论，后续仍需进行大样本、双盲、随机对照实验。
参考文献：
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论文作者:陈勇
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：患者论文; 差异论文; 统计学论文; 损伤论文; 时间论文; 肾脏论文; 死亡率论文; 《中医学报》2015年7月论文;