［摘要］偏头痛被世界卫生组织(WHO)列为全球20大致残疾病之一。药物治疗是偏头痛治疗的基石。本文回顾了成人偏头痛发作期治疗及预防用药的目的、选药原则、常用药物、疗效判定指标，重点介绍了成人偏头痛药物治疗的新进展，包括传统药物的新剂型如舒马曲坦透皮贴剂、舒马曲坦鼻腔喷雾剂、佐米曲
坦口崩片、双氢麦角胺口腔喷雾剂及基于新近发现的治疗靶点研发的新药如降钙素基因相关肽受体拮抗剂、5-羟色胺1F受体拮抗剂等。此外，还总结了急性期治疗和预防发作的推荐药物种类，并指出未来几年药物治疗的发展，期望为临床医生和患者提供更多的选择。
偏头痛是原发性头痛的一种，主要表现为发作性的中重度搏动样头痛，单侧多见，可为双侧交替发作或累及双侧，发作时可伴随一些自主神经症状如恶心、呕吐、畏光、畏声、气味恐怖。偏头痛可导致失能，影响正常工作、学习和日常生活，并引起生活质量下降、增加家庭和社会经济负担。2004年世界卫生组织(WHO)承认偏头痛是一种重要的全球公共卫生疾病。WHO发布的2012年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年进行排序，偏头痛位列第7位。西方国家偏头痛的患病率约为20%，我国的流行病学调查资料显示偏头痛年患病率为9.3%。
药物治疗是偏头痛治疗的基石。随着人们对疾病认识的不断深入，新的药物不断涌现。下面就成人偏头痛的药物治疗策略及药物治疗的最新进展进行综述。
1发作期药物治疗
1.1治疗目的
快速、持续止痛、减少头痛再发、恢复患者的功能。
1.2选药原则
应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定。药物选择的方法有:①分层法:基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。如为轻中度发作(能进行日常活动，但功能受到影响)不伴明显恶心或呕吐的患者，
推荐选用花费较低、不良反应较低的中效止痛剂，如对乙酰氨基酚、阿司匹林
或阿司匹林/对乙酰氨基酚/咖啡因复合制剂(AAC);如为严重发作(日常活动受限制，需要卧床休息)则使用特异性治疗药物如曲坦类、双氢麦角胺、麦角胺，以期迅速缓解症状、减少失能。②阶梯疗法:每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。一项随机对照试验研究发现采用
分层法治疗的患者2h头痛缓解率显著高于阶梯法治疗的患者，失能时间显著短于阶梯法治疗患者;分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。
1.3常用的偏头痛发作期治疗有效性标准
①2h后无痛。②2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效。④在治疗成功后的24h内无头痛再发或无需再次服药。
2预防性药物
2.1药物预防的目的
降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。
2.2药物预防的指征
通常，偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗:①患者的生活质量、工作和学业严重受损(需根据患者本人判断)。②每月发作频率2次以上。③急性期药物治疗无效或患者无法耐受。④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型等。⑤连续2个月，每月使用急性期治疗6～8次以上。⑥偏头痛发作持续72h以上等。
2.3药物选择
目前用于预防偏头痛发作的药物主要包括:β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等。其中被美国FDA批准应用的β受体阻滞剂为普萘洛尔和美托洛尔，抗癫痫药物有托吡酯和丙戊酸。
2.4药物预防有效性评价指标
常用的指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。
2.5其他药
抗癫痫药托那博沙可以抑制皮层扩布抑制，研究表明有先兆偏头痛有预防作用，对无先兆偏头痛无预防作用。中药治疗历史悠久，越来越多的证据表明中药治疗偏头痛有效，如款冬根提取物(蜂斗菜烯碱)、小白菊和银杏叶提取物等，但是相关的临床试验治疗不高、结论可靠性不佳，需进一步验证。
3部分特殊情况的偏头痛的药物治疗
3.1月经期及月经相关性偏头痛
与其他曲坦类药物(如利扎曲坦、佐米曲坦、阿莫曲坦)相比，夫罗曲坦在急性期此类偏头痛患者止痛方面效果相当，在预防头痛复发方面优于其他曲坦类药物，药物相关不良反应方面无差别。
3.2妊娠及哺乳期偏头痛
目前专门的临床试验评估妊娠期偏头痛治疗较少，因此多数治疗药物均受限制。多数偏头痛患者在妊娠期发作减少甚至无发作。使用任何治疗前都要先评估利弊，并须与患者及家属进行详细沟通。急性期治疗药物包括对乙酰氨基酚、甲氧氯普胺、咖啡因、阿片类药物。非甾体类抗炎药中，对乙酰氨基酚可在整个妊娠期使用，其他仅可在妊娠第2阶段后使用。阿片类药物在妊娠后期不宜使用，以免新生儿出现戒断反应。曲普坦及麦角胺类可导致流产不宜使用。预防性药物，仅镁盐及美托洛尔被推荐用于妊娠期(B级推荐)。哺乳期间须采用不经乳汁分泌或分泌极少量的药物。已证明丙戊酸在此情况下适用。β受体阻滞剂可经乳汁分泌，可能会引起婴儿心动过缓。
4慢性偏头痛
慢性偏头痛药物治疗中证据最充分的是A型肉毒杆菌素。已在美国及欧洲获批上市的保妥适，其主成分为高度纯化的A型肉毒杆菌素。保妥适的镇痛机制尚不完全清楚，可能与抑制神经源性炎症、周围敏化和中枢敏化有关。保妥适安全、有效，作用时间长达3个月。每3个月使用1次，每次155～195U局部注射，重复5次对慢性偏头痛的预防治疗有效。推荐作为不接受口服药物进行预防治疗患者的一线用药，或作为口服药物治疗效果不佳患者的二线用药。
5结语
急性发作期治疗推荐选用非甾体类消炎药和曲坦类药物。在应用上述二药之前，推荐肌内注射甲氧氯普胺减轻胃肠道反应，利于药物吸收。极重度偏头痛发作时，首选皮下注射舒马曲坦。偏头痛持续状态可用类固醇或二氢麦角胺治疗。β-受体阻滞剂(普萘洛尔和美托洛尔)、氟桂利嗪、丙戊酸和托吡酯可作为偏头痛预防性治疗的首选用药，其次可选用阿米替林、萘普生、蜂斗菜烯碱和比索洛尔。相信未来随着对疾病认识的加深和药理学研究的发展，必将有新型抗偏头痛药物不断问世，为偏头痛临床治疗提供更大选择空间。
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论文作者:韩睿
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
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