李荣斌 伊春市带岭林业实验局职工医院 黑龙江伊春 153106
【摘 要】目的：探讨肺炎支原体肺炎与胸腔积液临床特点及关系。方法：回顾分析34 例支原体肺炎中4 例合并胸腔积液患儿的临床特征等临床资料。结果：支原体肺炎合并胸腔积液患者经阿奇霉素联合糖皮质激素治疗，临床效果较好。结论：支原体肺炎需警惕发生胸腔积液，要注意早期诊断，合理治疗，预后较好。
【关键词】肺炎；支原体肺炎；胸腔积液【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-064-01
临床支原体引起的肺炎、气管炎较少发生胸腔积液，我院在2012年1 月至2014 年12 月，收治支原体肺炎患者34 例，其中合并胸腔积液者4 例，通过对患者临床资料进行系统性回顾分析，现汇报如下。
一、临床资料1、一般资料：34 例患者均因咳嗽伴肺炎支原体抗体阳性入院，均符合支原体肺炎诊断标准。4 例胸腔积液男2 例，女2 例；年龄3—53 岁；发病7—14 d 人院，入院常规进行胸部平片检查或CT、胸腔B 超探查，发现有胸腔积液。
2、临床表现：所有患者均有咳嗽、发热伴乏力咽痛。咳嗽为阵发性刺激性呛咳。合并胸腔积液患者病程较长，胸腔积液多为少量至中等量积液，个别可出现大量积液，积液性质为渗出液，PPD 试验、查痰找结核杆菌均阴性。胸水常规：透明度微浑、淡黄色，李凡他试验阳性。
3、鉴别诊断：主要与结核性胸膜炎进行鉴别，因支原体感染有发热、咳嗽、病程长等特点，一般不易与结核性胸膜炎鉴别，鉴别要点：① 支原体感染发热多为高热，体温多在38.5℃以上，甚至可达39～40℃；而结核性胸膜炎患者发热多为低热，同时伴消瘦盗汗；②咳嗽咳痰：支原体感染者咳嗽多表现为白天咳较轻或者基本不咳，而晚间咳较明显，呈阵发性咳，可伴咯白色秸痰及憋吐，一般不伴咯血；结核性胸膜炎患者除刺激性干咳外，多因伴有肺部结核浸润，可出现咯脓痰并伴咯血；③胸部x 线表现：支原体感染胸部x 线表现无典型症状，可游走不定，无卫星病灶；而结核性肺部可出现浸润灶；④结核性胸膜炎都有结核病病史或者接触史，病程较长，支原体感染病史相对较短。
二、治疗结果4 例合并胸腔积液患者均为初治病例，人院前2 例接受过口服阿奇霉素不正规治疗。在确诊支原体感染后所有患者予阿奇霉素（8—1O）mg／（kg·d），静脉滴注7 d，同时联合地塞米松（0.1—0.3）mg／kg 静脉滴注3 d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予阿奇霉素治疗平均3.5 d 后，咳嗽、体温均有好转，1 周复查B 超积液消失，胸片炎症吸收，其中有I 例有胸膜粘连。4 例患者住院时间7～14 d，平均10 d。
三、讨论支原体肺炎病原体为肺炎支原体，其致病机制为病原体本身对肺组织的伤害、病原体引发的炎症对肺组织的破坏以及肺炎支原体与体内某些细胞存在共同抗原，当人体免疫系统产生抗支原体抗体时，因免疫交叉反应，这部分抗体也会攻击人体组织细胞，造成多组织的功能紊乱，胸腔积液是支原体肺炎的并发症之一。出现胸腔积液的原因有循环障碍引起胸膜毛细血管内静水压增高产生漏出液；胸膜炎症肿瘤或结缔组织病引起胸膜增通透性加产生渗出液；低蛋白血症、肝肾综合征、粘液性水肿等引起胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生了漏出液；淋巴管阻塞等引起壁层胸膜淋巴引流障碍产生渗出液以及主动脉、食管、胸导管破裂等组织损伤产生漏出液。本病为当病原微生物支原体引起炎症后，胸膜毛细血管通透性增加，体内组织液渗出产生胸腔积液。胸腔积液量比较少时，症状不典型，无法通过临床表现来诊断，需要通过B 超或CT 等辅助检查来协助诊断。
我国胸腔积液最常见的原因是结核性胸膜炎引起的。患者出现胸腔积液后，临床最需要和结核性胸膜炎鉴别，结核性胸膜炎多有结核接触史，胸片有结核病灶影像佐证，以及PPD 试验阳性。在临床诊疗过程中，遇有发热、咳嗽伴胸腔积液等症状的患者，不能用一般结核性胸膜炎来解释时，要高度怀疑本病。此外还要与脓胸鉴别，脓胸穿刺积液为脓液，并且高热寒战等全身症状明显，血常规白细胞中性粒细胞显著增高，治疗需要穿刺稀析抽液、全身足量应用抗生素配合局部注射抗菌素等。
目前，临床治疗支原体感染的抗生素有氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、四环素类抗生素等。喹诺酮类、氨基糖苷类以及四环素类抗生素在治疗过程中可产生多种不良反应，因此提倡使用大环内酯类抗生素。目前本病治疗仍以大环内酯类抗生素为首选，大环内酯的一类抗生素，多为碱性亲脂性化合物，对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高，包括红霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，阿奇霉素与红霉素相比，其具有口服耐酶、耐酸、吸收快速、组织渗透性好等临床优点，它能够有效的穿透细胞壁，在病变组织及吞噬细胞之内，特别是在患者的肺组织之内浓度相当高，药物动力学的相关研究显示其优于红霉素。发生胸腔积液后，轻度支原体肺炎合并胸腔积液无使用糖皮质激素的指征，中毒症状明显、胸腔短期有较大量渗出者可以使用糖皮质激素；糖皮质激素可以减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻，胸腔积液较快吸收，并可以减轻胸膜粘连，因此抗感染同时可早期加用糖皮质激素。此外，静脉注射用人免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，经静脉注射后，能迅速提高受者血液中的IgG 水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能，因此使用激素中毒症状仍存在的患儿可使用，以减轻症状和缩短病程。支原体肺炎合并胸腔积液患者联合使用糖皮质激素，糖皮质激素可以减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻，胸腔积液较快吸收，并可以减轻胸膜粘连。本组患者经阿奇霉素联合肾上腺皮质激素治疗支原体肺炎胸腔积液均治愈，说明支原体肺炎合并胸腔积液如能早期发现，合理治疗，临床疗效较好。
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论文作者:李荣斌
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/7/9
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