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关键词：尺桡骨、开放骨折、早期、外固定支架
前臂尺桡骨双骨干骨折是临床常见骨折，可由扭转暴力引起，此时骨折多伴有骨折的严重粉碎及软组织的严重挫伤。合并软组织损伤的开放骨折临床处理较为复杂，一期钢板内固定常伴随有感染的风险，而二期处理骨折又伴随着因骨折旷置而引起的诸多合并症如关节活动受限、肌肉松弛等，同时增加了患者的痛苦。外固定支架因其特殊的治疗方式使临床医生在处理此类骨折时多了一种选择方案。现报道一例外固定支架治疗前臂尺桡骨开放粉碎骨折案例。
患者男性，24岁，主因机器绞伤致左前臂尺桡骨开放、粉碎骨折（分型：Gustilo Ⅲ型、AO2.2-C3型）（图1、2）于2015年1月21日来我院就诊，就诊时患者左前臂中段尺背侧可见长约4cm开放性伤口，骨质外露，污染严重，周围皮缘碾挫严重；桡背侧有长约2cm开放性伤口，深达骨质，同样污染严重。同时患者伴有左前臂广泛的热压伤（图3），软组织条件较差。左前臂感觉较健侧差，动脉搏动可触及。于急诊常规处理后即在神经阻滞麻醉下行左前臂清创、尺桡骨开放粉碎骨折切复内外联合固定术、负压通管冲洗引流术。桡骨以外固定支架固定，尺骨以骨圆针中心性固定，辅以克氏针固定碟形骨折块。术后常规换药，预防感染，连续3天取前臂内外侧渗液做细菌培养，均阴性。术后即指导患者练习手指活动，术后第4天，嘱其练习腕关节及肘关节屈伸活动，但避免前臂的旋转活动。术后7天拔除通管，嘱其继续功能锻炼。术后3周患者病情稳定，自动出院。患者术后3个月复查，腕关节活动可，软组织恢复可，局部仍有渗出，未见感染（图5）。
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图1、2：受伤时前臂正侧位X片；图3:受伤时软组织条件较差；图4：术后2周复查；图5：上为术后2周软组织条件情况，下为术后3个月软组织情况
由于尺桡骨解剖结构的特殊性，两骨之间存在一种类似关节的活动方式，其治疗除重建肢体长度、对位和轴线外，还要恢复良好的旋前和旋后活动度，这就必须要求两骨达到正常的旋转对线，但由于旋前、旋后肌群的存在，对成角和旋转有一定影响，所以要恢复和保持两个平行骨骼的复位比较困难，并且易产生畸形愈合和不愈合，故一般除了儿童青枝骨折及成人骨折复位后可以稳定维持的病例外，不推荐保守治疗，即使保守治疗后骨折顺利愈合也往往伴随着前臂功能不同程度的丢失，目前认为手术仍是治疗前臂双骨折的首选方案。手术方案一般为切开复位钢板内固定和前臂的髓内钉固定。对于开放的前臂骨折来讲，是否急诊即刻外科清创、手术内固定治疗存在争议，在2014年JAAOS关于前臂骨折治疗的综述中[1]认为Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型甚至是ⅢA型开放性前臂骨干双骨折在清创后可以给予切开复位内固定治疗，ⅢB和ⅢC型开放性骨折则需等待软组织情况稳定后再进行钢板内固定治疗。对于有严重软组织损伤的患者，坎贝尔手术学则推荐前臂牵引治疗结合石膏托（于创口处开窗）固定5-7d后若创口清洁可考虑内固定治疗。而对于本病例来说，患者软组织情况在1周左右显然仍未恢复到允许做内固定的地步，且患者前臂骨折较粉碎、热压伤面积较大，开窗石膏固定无法保证效果，所以于急诊决定行支架外固定结合有限内固定治疗。
一般认为对于有严重软组织损伤的患者，支架固定可以作为过渡治疗方案，待软组织条件允许后可改为内固定治疗。而对于本病例来说，由于患者术后3个月复查时软组织条件仍未满足做内固定要求，故作者认为外固定支架此时可作为最终治疗方案。外固定治疗有以下优势：（1）、手术时间短，出血少，组织剥离少，可及时控制病情，防止病情恶化。（2）、符合弹性固定理论，可以有效控制骨折断端而不是完全消除骨折断端的活动。（3）、外固定支架通过半针固定于体外，针道对渗出液有引流作用，结合通管冲洗，可以及时清除体内的坏死组织及渗液，有效防止感染。（4）、外固定支架侵入空间少，且为非超关节固定，允许患者早期关节功能锻炼，有效缓解关节僵直。（5）外固定支架可在体外实现微调及轴向加压效果，便于处理一些骨折对位欠佳问题。（6）、外固定支架可作为临时固定的过渡治疗方案，为二期内固定治疗创造条件。（7）拆除简便，为患者骨折愈合后免除二次手术的痛苦与费用。
目前认为外固定支架固定骨折仍存在一些问题，首先外固定支架存在针道感染问题，我们认为针道感染大多数是由于软组织消肿后游移而半针的阻挡效应所引起的一种表浅性无菌性炎症，一般术后常规消毒针眼，在拆除外固定支架后感染一般可以自愈，并且结合通管冲洗可以有效防止感染，但当感染累及骨皮质时我们仍建议按《洛克伍德格林成人骨折》所述立即拆除外固定支架并采取其他控制治疗。其次术后骨折断端的稳定性问题，骨折断端不稳定主要是外固定支架的“关节”存在松弛，每套外固定支架都有配套的扳手，我们术后会将扳手给予患者，在住院期间每天查房时检查支架是否松弛，若存在则用扳手加固，加固时注意一只手维持外固定支架稳定，待患者出院后我们会教会患者自行检查并调整，同时嘱患者定期门诊复查。再次，外固定支架还影响患者穿戴，造成患者生活上的不便。
目前前臂双骨干粉碎骨折应用外固定支架治疗报道较少，大多数前臂应用支架固定是治疗尺桡骨远端的骨折。至于人们为什么不选择外固定支架治疗前臂骨干骨折，可能与其并发的针道感染率有关（约19%）[2]，但也有人利用外固定支架治疗四肢骨折取得良好效果[3]，人们似乎普遍存在一个共识：能内固定治疗尽量选择内固定治疗。但由于此病例的特殊性，外固定支架治疗不失为一种好的治疗方案，并且随着现代科技成果及边缘学科渗透，对骨折愈合机理及骨折生物力学的研究，外固定支架技术不断改进，其结构的稳定性也进一步增加，适应症会越来越广，相信在不久的将来，外固定架作为一种非侵袭性工具，能为各种复杂病例的治疗提供一种有效的方法。
参考文献
[1]Leah M,Schulte,MD,et al.Management of Adult Diaphyseal Both-bone Foream Fractures[J].Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons.2014,22(7):437-446.
[2]Robert W.Bucholz,James D.Heckman,Charles Court-Brown著,裴国献译.洛克伍德-格林成人骨折[M].北京：人民军医出版社.2009,第6版:820.
[3]樊书新.外固定支架治疗四肢骨折临床效果观察[J].基层医学论坛.2014,18(34):4669-4670.
论文作者:杨光，万春友
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
标签：前臂论文; 支架论文; 软组织论文; 患者论文; 术后论文; 桡骨论文; 关节论文; 《健康前沿》2016年2月论文;