农荣国
（广西南宁市第三人民医院感控科 广西南宁 530022）
【摘要】目的：观察应用尿激酶预防性溶栓对中心静脉长期血透导管功能的影响。方法：将12例留置有长期血透导管的维持性血液透析患者应用尿激酶进行局部预防性溶栓，30分钟后抽出尿激酶，每月2次，观察12个月。记录患者每次透析时血流量是否充足、导管通畅率、导管功能等内容。结果：12例患者透析时血流量良好、导管通畅率为98.96%；导管功能良好为67.01%，护理效果明显。结论：定期使用尿激酶预防性溶栓能维持MHD患者长期血透导管通畅，保证充足的透析血流量。
【关键词】预防性溶栓; 血液透析；中心静脉长期血透导管
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）19-0157-02
血管通路的质量直接影响到维持性血液透析患者的透析质量和生存质量。随着越来越多的高龄、糖尿病、高血压及外周血管疾病患者进入血液透析行列，中心静脉长期血透导管越来越多成为血管通路不得已的选择。但是长期中心静脉留置导管留置时间长，并发症多，主要表现为导管出血不畅或栓塞 ,国外报道发生率为29%[1]，导致血流量不足、血栓的形成影响患者的透析充分性。为了提高长期血透导管的长期通畅率，减少血栓的形成，笔者对维持性血液透析患者（MHD）长期血透导管的患者采用每月2次的尿激酶预防性溶栓，观察患者透析时的血流量、导管通畅情况以及导管功能情况，现将观察结果报告如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年10月—2017年10月广西血液净化治疗中心12例留置有中心静脉长期血透导管的MHD患者，均为右颈内静脉导管。其中男7例，女5例；年龄18～65岁，平均（48±30）岁；透析龄为2～5年，平均（5±3）年，每2周透析5次，每次4小时。所有病例均无活动性出血、出血倾向、严重高血压等尿激酶使用禁忌症。
1.2 排除标准
存在导管位置不佳、患者体位或导管打折致血流不畅、高凝状态、肝素用量不足等影响导管功能情况的患者。
1.3 研究方法
1.3.1溶栓前准备 每月固定时间（非透析时间）对患者进行预防性溶栓，患者签署预防溶栓同意书，配备好尿激酶、生理盐水、注射器等物品。
1.3.2溶栓方法 常规消毒长期血透导管，打开肝素帽，抽出封管的肝素，然后在动静脉端脉冲式各注入5ml生理盐水，再用尿激酶 10万单位加生理盐水4ml 动静脉端按容量各脉冲式注入2ml，保留30分钟后，抽出尿激酶，如仍不通畅，可重复溶栓2～3次[2]，导管通畅后按医嘱用肝素封管。
1.4 监测指标及评价标准
观察患者每次透析血流量、静脉压、导管的通畅度等导管功能，连续观察12个月。导管功能评价标准[3]：（1）导管功能不良：开始血液透析时动脉端血流量<200ml/min为动脉端功能不良,静脉压>100mmHg为静脉端功能不良。 （2）导管功能良好：采用20ml注射器回抽及推注血液无阻力,4h血液透析治疗血流速度≥200ml/min,为功能良好。导管的通畅度分导管回抽通畅，没有阻力，血流量>200ml/min时为导管Ⅰ度通畅，回抽略有阻力，血流量达180ml/min±10ml/min，为导管Ⅱ度通畅，导管内有血栓形成，回抽阻力明显，血流量明显严重不足，无法引血为导管不通畅。
1.5 统计学方法
应用SPSS19.0软件进行数据处理,P＜0.05有统计学意义。
2.结果
12例患者进行溶栓治疗288例次，血液净化治疗1440例次，平均血流量（225±25）ml/min；Ⅰ度通畅1382例次（95.97%）、Ⅱ度通畅43例次（2.99%），不通畅15例次（1.04%），通畅率为98.96%；导管功能良好例次965（67.01%），导管功能不良例次475(32.99%)；患者血流量、导管通畅率、导管功能情况见表1。
3.讨论
自体动静脉内瘘是维持性血液透析的首选血管通路，但对血管条件较差或高龄不能有效建立动静脉内瘘的患者，可采用带涤纶环深静脉留置导管建立长期血管通路[4]。有研究表明[5]维持性血液透析患者使用长期导管的患者已达21%。通畅的血管通路是维持性血液透析患者充分透析的保证，血液透析长期导管成为透析患者重要的血管通路之一[6]，其并发症有导管功能不良和感染, 减少导管功能不良和感染发生率是目前关注的问题。导管功能障碍表现为导管内血栓形成、导管尖端阻塞、导管扭曲、导管尖端贴壁和管外纤维蛋白鞘形成[7]。远期导管功能不良主要是导管内外血栓形成，导管血栓形成主要为:导管腔内血栓形成和(或)导管周围纤维鞘形成[8]。长期血透导管出现血栓并导致栓塞的发生率为9.42%[9],国内外为防止导管相关性血栓的形成，以尿激酶溶栓治疗为主，对导管内已有少量血栓形成的患者能达到溶栓目的。本研究结果导管通畅率为98.96%；导管功能良好为67.01%，与文献报道[1]研究结果比较，导管通畅率以及导管功能效果良好，能更好地维持导管功能，保证透析血流量，降低导管功能不良的发生。
进行预防性尿激酶溶栓，必须做好以下护理：（1）溶栓治疗前由医生开好医嘱，护士按照医嘱执行。（2）告知患者尿激酶溶栓的并发症，签署知情同意书。（3）导管完全堵塞、无法抽出血液者，尽量抽净导管内残留的肝素封管液，不可强行推注。（4）溶栓时必须专人操作，监测生命体征，密切观察病情变化。（5）正压封管，冲洗及封管时注液速度宜快，防止血液反流。（6）尿液酶存放于冰箱中，现配现用。本研究结果显示溶栓能保证有足够的血流量，导管再堵率降低，能有效防止导管内血栓形成。
定期进行预防性尿激酶溶栓能保证血透长期中心静脉留置导管的通畅，是对患者进行规范化血管通路操作管理，保持和改善导管功能，延长导管的使用时间，有效保护了患者的血管通路，保证透析质量，具有很好的应用及推广价值。
【参考文献】
[1] DupontD,MoriniereP,PourchezT,etal.Long-term development of Permacath Quinton catheters used as a vascu lara ccessroute forextra-renal detoxification.Nephrology,1994, 15:105-110.
[2]美国NKFK/DOQI工作组.王海燕,王梅,译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2003.469.
[3] MeersC,Toffelmire EB.Urokinase efficacy in the restoration of hemodialysis cathere function.CANNT，1998,8（1）:17-19.
[4]曹娟,曹礼应,王晓华,等.定期尿激酶封管对血液透析患者长期深静脉留置导管的影响[J].西南国防医药,2011,21(4):401-402.
[5]孔丽.深静脉留置导管肝素尿激酶混合液封管在血液透析中的应用及护理[J].现代医院,2011,11(1):104-105.
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[7]白丽.孟宪华，檀敏.尿激酶在血液透析血管通路维护中的应用[J].世界临床药物，2006，27(2):110-112.
论文作者:农荣国
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/3
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