【摘要】 老年患者术后精神障碍( Postoperative Mental State Changes,PMSC)是指老年人在术后数天内发生的一系列可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征,包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱[1]。术后精神障碍主要包括术后谵妄和认知功能障碍(POCD)。随着老龄化社会的进展,将会有更多的老年人需要接受手术治疗,导致手术后精神障碍的发生率逐渐升高，据文献报道老年人术后精神障碍发病率为 8%～70%[2]。本文就老年患者术后精神障碍相关因素分析及护理做一综述。
【关键词】 老年；精神障碍；相关因素
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0005-03
Related factors and nursing progress of elderly patients with postoperative mental State Changes
Huangmei, Xia Lili. The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. Jiangsu Province, Nanjing 210029, China
【Abstract】 Elderly patients with Postoperative mental State Changes (Postoperative Mental State Changes, PMSC) refers to the old days after surgery in a series of reversible and volatility of acute mental disorders syndrome. The postoperative mental state changes including postoperative delirium and cognitive dysfunction (POCD). With the progress of the aging society, there will be more old people need surgery, this will lead to increased incidence of postoperative mental state changes. This article summarizes the related factors of elderly patients with postoperative mental state changes and nursing progress.
【Key words】 Elderly; Postoperative mental state changes; Related factors
有学者调查20例老年患者表现的精神障碍[3]，其中术后3～5天出现症状的有12例，术后10天出现症状的有8例。时间最短为4小时，最长为2～3天。其中13例表现为谵妄，特点：患者注意力不集中、拔除引流管和输液管、胡言乱语、幻觉、幻听、幻视、神志不清、睡眠减少等症状。7例表现为行为动作障碍，特点：躁动不安、打人、骂人、不能平卧、要自己行走外出、吐唾沫等。全部为突然起病，首次都发生在夜间，白天基本无症状，昼轻夜重特点。老年患者术后精神障碍会导致住院时间延长，增加压疮、肺部感染、跌伤和下肢静脉血栓形成等并发症的发生，部分患者还可能发展成永久性认知障碍，加重家庭和社会负担。因此为了预防和减少PMSC的发生，现将老年患者术后发生精神障碍的相关因素与护理对策综述如下。
1.术后精神障碍的易发因素
1.1.1高龄大部分老年患者生理机能减退，组织器官老化，尤其是肾上腺素皮质功能低下，使患者对手术创伤的承受能力明显下降，出现脑细胞能量代谢障碍。手术后精神障碍发生率随年龄增加而增加，这与老年人血流动力学调控能力差及中枢神经系统功能减退存在脑损害有关[4]。
1.1.2基础疾病老年患者术前存在全身系统疾病如肝病、肾病及内分泌系统疾病，其本身可引起神经递质紊乱、代谢改变及术后水电解质、酸碱失衡，这些均可诱发术后精神紊乱[5]。
1.2 手术与麻醉用药
1.2.1手术 马学强等[6]报道老年患者手术大，手术时间较长，术中或术后易发生血压波动和缺氧，对中枢神经系统造成损害，同时术中大量输液和输血，造成内环境紊乱，从而诱发精神障碍的发生。
1.2.2麻醉及用药 有报道证实麻醉药残余能影响神经功能，静脉麻醉药如西泊酚、异丙酚会影响患者的精神及运动功能，氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效果，术后表现对周围的人和物淡漠，有反复噩梦、幻觉、谵妄等精神性不良反应[7]。东莨菪碱和阿托品可导致中枢抗胆碱综合征，表现为谵妄、思维紊乱、烦躁不安等，东莨菪碱较阿托品更易发生[8]。
1.3 精神因素
1.3.1环境因素 多数老年患者对医院环境感到陌生，对手术治疗感到恐惧，不良的术后环境如监护室各种机器发出的报警声、噪声，夜间的护理操作使患者精神高度紧张。当患者从麻醉中清醒，面对气管插管和陌生的环境，加上没有家属陪伴和身体虚弱，术后常规约束带约束，此时老年患者会产生孤独寂寞和害怕等感受，可以诱发精神障碍，产生被害妄想，认为护理人员的操作是对自己的一种伤害[9]。
1.3.2心理因素 性格内向者对患病心理压力大，手术前多伴有精神紧张、焦虑而害怕寂寞与孤独。对于患病、死亡、自理能力下降的恐惧、经济状况的压力，怕自己给儿女增加经济负担等情况使得老年人心理更加脆弱[10]。由于高龄患者机体适应能力下降，对应激敏感性增加，异常兴奋传导多，容易诱发精神障碍。
1.3.3疼痛及睡眠障碍 疼痛是机体具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，直接影响睡眠时间和质量[11]。持续的疼痛严重影响患者的睡眠，致使患者睡眠周期紊乱，睡眠剥夺促使了精神障碍的发生。精神障碍的发生又加剧了睡眠周期的紊乱。
1.4其他因素
1.4.1脑缺氧 即使轻、中度缺氧也会引起中枢胆碱能神经系统功能明显下降，同时由于高龄患者肺泡壁变薄，弹性下降，加之因术后切囗疼痛不敢用力呼吸，造成动脉血氧分压降低，引起脑细胞水肿，可导致精神障碍的出现[13]。
1.4.2低蛋白血症 低蛋白血症可以影响麻醉药物的作用，如芬太尼的血浆白蛋白结合率为84%，低蛋白血症会加重其毒性反应[14]。低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧，导致脑细胞丧失正常的活动能力，老年人中枢神经递质对低氧敏感，轻度低氧可使脑内乙酰胆碱减少，引发或加重精神障碍。
1.4.3水电解质及酸碱平衡失调 老年患者各器官功能衰退，受疾病的影响进食受限，术前可能存在电解质紊乱；加之术后长期禁食、创面渗出、引流液的丢失、感染等因素，更加重了水、电解质紊乱。患者的血K+、Na+、ATP酶活性低下，细胞内Na+向胞外转运减少，可发生低血钠，而快速发生的低血钠易导致脑细胞水肿，出现精神神经系统症状[15]。
2.护理措施
2.1 加强手术及麻醉用药的护理
2.2.1术前整体评估 术前常规检查血、尿、粪及肝、肾、心功能和出凝血时间、血电解质、心电图、胸片等情况，全方位评估患者身体状况和手术适应能力。对老年患者伴有多种基础疾病的，需请相关专科医生会诊协助治疗，使患者各器官功能保持最佳状态，为手术顺利进行创造良好条件[16]。
2.2.2加强术中管理 包括适宜的麻醉深度，积极有效的镇痛，维持血液动力学稳定等。
2.2.3加强术后护理 术后加强基础护理，保持呼吸道通畅，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽排痰锻炼，在病情允许情况下早期开展功能锻炼。
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2.2.4麻醉及用药护理 随着年龄的增长，老年患者肺活量减少，心功能下降，加之麻醉药、肌松药残留，容易影响呼吸、循环的功能。术后要了解患者的术中情况、麻醉程度、失血情况等，将病人安置于重症监护室内，进行连续心电监护。避免使用或大量使用一些可能引起神症状的药物，对高龄患者使用镇痛剂时要严格控制用量密切观察有无精神症状出现[17]。
2.3精神因素护理(我们得以借鉴)
2.3.1环境和睡眠 刘慧琴等[18]主张术后为患者创造良好舒适的环境，保持病室整洁、安静、安全及温湿度适宜，尽量降低机器设备和医护人员谈话产生的噪声，日间噪声＜45dB，夜间噪声＜20dB。妥善安排治疗、护理操作时间，晚间病室内光线柔和，协助患者采取正确舒适体位，睡前喝热饮料，给予热水泡脚，避免看过于兴奋激动的电视节目，减少噪音对大脑皮质的刺激引起精神紧张，以改善睡眠形态紊乱。
2.3.2心理护理 詹佩娟等[19]注重术前对患者和家属进行心理和社会学评估，根据患者的心理特点制订个性化心理护理计划，并及时了解患者对手术治疗的心态，给予恰当的心理疏导。术后精神障碍的患者伴有各种精神症状，对于易激惹、躁狂型的患者护士要有爱心和耐心，对于反复询问“无关紧要”的话语不要与其争辩，通过合理的引导和启发，分散其注意力，使患者情绪尽快稳定下来。对于抑郁型、焦虑型，鼓励其说出内心感受，采取积极的心理暗示和心理疏导，帮助患者走出心理困境。
2.3.3疼痛的观察及护理 老年患者痛阈降低，张永梅[20]强调护士对疼痛的观察应注重患者对疼痛的反应。重视患者的主诉，观察其情绪的变化，要加强观察分析，正确评估疼痛的程度。与患者建立相互信赖的友好关系，分散其注意力，采取积极的暗示疗法提高其痛阈，以减轻或缓解患者的疼痛。必要时按医嘱合理使用止痛药。
2.4 改善脑缺氧
术后给予持续吸氧，监测血氧饱和度，尽量将血氧饱和度控治制在95%以上。治疗用的胞磷胆碱、甲氯芬酯等均为脑代谢改善药物，胞磷胆碱可降低脑血管阻力，增加脑血流量，促进脑物质代谢，改善脑循环。甲氯芬酯可透过血脑屏障，到达脑部神经细胞，增加脑内能量和蛋白质的合成，抗缺氧，促进脑内能量代谢，从而改善精神障碍症状，促进脑功能恢复[21-23]。
2.5 病情观察
密切观察患者的生命体征和神志的变化，监测水电解质、酸碱平衡的情况，及时发现异常征兆。患者出现精神障碍通常在术后1～4d，多为夜间发病。POP是术后重要的并发症之一，主要表现为谵妄和术后认知功能障碍。一旦发现患者出现精神症状应及时通知医生，及早排除器质性疾病，根据病情遵医嘱及时给予药物治疗，并注意用药后的反应。王加荣等[24]建议对于有攻击行为和自伤可能的病人给予适当约束。约束前要充分评估，遵循“尽可能不约束或少约束，尽可能单肢约束，尽可能短时约束”的原则。必要时派专人或家属陪护，给予患者心理支持。
2.6 建立完善的社会支持系统
有研究表明[25-27]，家庭成员的参与可提高患者的生活质量，所以要经常与患者的家属联系，加强沟通，让家属了解家庭支持对患者的重要性，鼓励家属及好友多陪伴患者，增进老年患者对渴望关怀与被爱的积极情绪，建立良好的心理支持，有利于患者早日康复。
3.展望
随着我国老龄化的到来，将会有更多的老年患者接受手术治疗，在术前对PMSC危险因素的控制有助于降低其发生率和首次发病的严重程度，降低PMSC对患者、医学和社会的危害。在国内，与PMSC相关的预防、治疗以及长期随访研究还非常少，其发病机制方面也存在众多未知的领域，同时在防治PMSC方面也需进一步深入研究。护理人员要密切关注PMSC的研究进展，以便为患者提供更好的护理措施，使患者早日康复。
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论文作者:黄梅,夏丽莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/10/31
标签：患者论文; 术后论文; 精神障碍论文; 老年论文; 紊乱论文; 精神论文; 因素论文; 《医药前沿》2016年10月第30期论文;