北京市怀柔区雁栖医院 101407
摘要：目的：早期发现脑卒中高危人群，并进行规范化管理，减少或延缓脑卒中的发生。方法：收集了2010年-2012年雁栖镇社区筛查出的494例高危人群进行详细研究，并进行规范化管理。结果：494例脑卒中高危人群，221例患者控制良好，234例患者控制优良，39例患者控制不良。规范管理前后脑卒中高危人群临床指标具有显著差异性，p＜0.05，具有差异统计学意义。结论：加强脑卒中高危人群的规范化管理，提高人群的健康意识，控制行为危险因素，减少或延缓脑卒中的发生。
关键词：脑卒中；高危人群；规范化管理
目前来说，脑卒中已经成为导致社会公民残疾与死亡的第二大致病性因素。我国属于脑卒中多发地区，每年约有160万人死于脑卒中，大部分脑卒中患者均伴有不同程度的残疾，给社会与家庭带来巨大负担。为了早期发现脑卒中高危人群，减少或延缓脑卒中的发生，本文开展雁栖镇社区脑卒中高危人群规范化管理工作研究，现将研究报道分析如下：
1资料与方法
1.1临床资料
收集了2010年-2012年雁栖镇社区筛查出的494例高危人群进行详细研究，并进行规范化管理。
1.2脑卒中高危因素
脑卒中危险因素包括：高血压、糖尿病、心脏病（冠心病、房颤）、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、体力活动不足、卒中家族史、血液高凝状态、颈动脉狭窄。含有3项及以上危险因素者：前八项中含有三项及以上危险因素者，每季度随访一次；含有1～2项危险因素者：所有危险因素中，含有1～2项危险因素者，每年随访一次（系统自动生成）。
1.3方法
1.3.1积极脑卒中高危人群管理小组并确定相关职责
积极脑卒中高危人群管理小组并确定相关职责：①负责组织实施高危人群的筛查、登记、治疗、随访管理和转诊等，掌握社区脑卒中及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区计划安排，制定和落实本社区脑卒中高危人群规范化管理的实施计划。②开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进社区人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯。③建立脑卒中高危人群的管理卡，进行随访管理并对管理效果进行评估。④督促脑卒中高危人群采取合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意高危人群的发病风险，发现异常情况及时向高危人群预警，督促高危者到医院进一步治疗。⑤早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治。⑥对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。
1.3.2严格管理卡制度
对脑卒中高危人群及潜在高危人群及时建立管理卡，通过脑卒中信息软件系统上报。掌握规范化管理人员名单，包括姓名、性别、联系电话及住址等基本信息。
1.3.3加强脑卒中高危人群随访
加强脑卒中高危人群随访，①开展健康教育，至少每季度一次。传授脑卒中防治知识和技能，帮助高危者形成健康的生活方式。②监测血压，至少每季度一次。了解血压控制情况，针对存在的高血压危险因素进行健康教育以改变不良生活方式，将血压水平控制在＜140/90mmHg。对于已患高血压的脑卒中高危者，进行健康教育的同时考虑药物治疗，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，及时发现异常情况，并督促到医院进一步治疗。③监测血糖、血脂，至少每半年一次。针对存在的危险因素进行健康教育以改变不良生活方式，并建议定期检测血糖、血脂，以求控制在正常范围内。对于已患高血糖、高血脂者，除进行健康教育外，应了解其用药情况，建议其定期复查血糖、血脂，根据检查结果调整用药。④颈部血管超声检查，建议每半年一次。颈部血管超声检查为一种安全无创的检查手段，可以检测颈内动脉的狭窄程度、病灶位置、斑块类型及血流状况等，有利于脑卒中前期患者的早发现、早诊断、早治疗和早干预。⑤第一次参加随访管理的时间为第一次随访时间，第二次随访与第一次随访相比上下浮动不超过7天，依次类推。每次都随访才计随访管理率，管理率要求达到80%以上。如第一次已随访，但中间有2次未随访，比例应控制在5%。
1.4观察与疗效标准
每年对脑卒中高危人群的管理效果进行评估。医生可按照危险因素的控制情况分为优良、尚可、不良三个等级进行效果评估。优良：有四分之三以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；尚可：有二分之一以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；不良：有二分之一或以下时间危险因素保持在现有水平或风险降低。
1.5统计学方法
采用spss13.0数据处理软件进行综合处理，计数资料以百分率表示，采用X2检验，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，p＜0.05，具有差异统计学意义。
2结果
2.1雁栖镇脑卒中高危人群随访结果
2.2雁栖镇脑卒中高危人群控制效果分析
494例脑卒中高危人群，221例患者控制良好，234例患者控制优良，39例患者控制不良。
2.3规范管理前后雁栖镇脑卒中高危人群临床指标分析
规范管理前后脑卒中高危人群临床指标具有显著差异性，p＜0.05，具有差异统计学意义。具体情况见表3：
3讨论
我社区认真落实“怀柔区2011年脑卒中筛查和防控项目实施方案”制定了本镇的“实施方案”。积极开展脑卒中高危人群管理，能有效促进社区健康教育工作的开展，普及全人群脑卒中的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。对于脑卒中高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓脑卒中的发生。与此同时，加强社区脑卒中高危人群的随访管理，提高脑卒中高危人群的规范化管理率和控制率，提高脑卒中高危人群自我管理的知识和技能。另外，脑卒中高危人群规范化管理工作的开展，有利于提高医务人员脑卒中防治的理论和技能，完善社区脑卒中高危人群规范化管理的模式。通过本文研究证实，494例脑卒中高危人群，221例患者控制良好，234例患者控制优良，39例患者控制不良。规范管理前后脑卒中高危人群临床指标具有显著差异性，提示脑卒中高危人群规范化管理的重要性。
综上所述，脑卒中高危人群规范化管理的开展具有重要社会意义与临床意义，值得进一步研究推广。
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论文作者:晏志国
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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