上海复旦大学附属中山医院徐汇医院 200031
摘要：慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病中一种常见的疾病,也是一种主要的慢性致残和致死性疾病。慢阻肺患者中存在较高的抑郁情绪障碍。因此，对慢阻肺患者的抑郁状态早期识别并加以相关干预具有重要意义。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；抑郁；干预
1 前言
呼吸系统疾病是临床上常见和多发的一种呼吸疾病,主要的病变位置有支气管、胸腔以及气管和肺部[ 韩洁,许婧,曹宁,等.2型糖尿病合并甲状腺功能减退的影响因素分析研究[J].临床与病理杂志,2016,36(3): 264—269]。慢阻肺则是以气流阻塞为特征,临床上以反复咳嗽，咳痰，气促和呼吸困难为主要症状的慢性气道炎症性疾病。轻度的呼吸系统疾病会出现咳嗽、胸痛,并且呼吸会受到一定影响,重度的呼吸系统疾病会表现出呼吸困难和缺氧的情况,甚至会出现呼吸衰竭导致死亡[ 王翠华.老年呼吸系统疾病与2型糖尿病的相关性分析.临床医药文献电子杂志，2015，23(20):4100-4102 ]。慢阻肺患者随着病情的进展,肺功能逐渐下降,其生活和社交能力亦逐步下降,严重影响患者的劳动能力及生存质量,其造成的经济负担至2020年将成为第五位[ 于美玲,张中和.慢性阻塞性肺疾病研究进展.中国临床研究,2013,26(1):82-85.]。长期就医使经济负担加重，慢阻肺反复发作、不完全可逆性、进展性等发病特征，造成老年患者生活质量显著下降，日常活动减少，逐渐脱离社会活动，出现不同程度抑郁。
2慢性阻塞性肺病抑郁发病机制
慢阻肺患者长期反复发作的咳嗽、咳痰、窒息感，急性加重住院治疗，病程长，导致患者正常社会和日常生活受到严重干扰[ 潘岁月.家庭使用双水平气道正压通气呼吸机治疗慢件阻塞性肺疾病的护理指导[J].海南 医学院学报，2006，12(4)：374]，从而导致患者心理负担加重，情绪低落，负面情绪加重，从而严重产生抑郁情绪这一常见的心理疾病[ 朱荣长.慢性呼吸衰竭预后的相关因素分析[J]．实用临床医药杂志，2006，10 (4)：l19—120．].国外研究显示，慢阻肺患者中抑郁症状的患病率平均达50％[ SchaneRE，Woodruff PG，DinnoA，et al. Prevalence and risk for depressive symptons in persons with chronic obstractive pulmonary disease[J]．J.Gen Intern Med，2008，23(11)：1757—1762]。国内报告综合医院慢阻肺患者抑郁症发病率高达22％～33％，遗憾的是其中只有50％被识别[ 李晓芬，昊斌，葛晓燕．COPD合并抑郁症的发病情况和护理对策研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(21)：2693—2694]。慢阻肺患者合并抑郁症的诊断和治疗严重不足，导致患者的各种躯体症状和临床表现加重，影响病情缓解，生活质量下降，病死率增加。还有研究发现抑郁症状与慢阻肺发生显著相关，慢阻肺和抑郁情绪相互影响，互为因果，形成恶性循环[ FDiMarco，M Verga.M Reggente.et al．Anxiety and depression in COPD patients：The roles of gender and disease severity[J]．Respiratory Medicine2006,100：1767—1774．]。
3慢性阻塞性肺病患者的心理特征
慢阻肺患者有较高的抑郁症患病率，其病因可能与遗传倾向、慢阻肺反复发作、久治不愈以及慢阻肺造成中枢神经系统器质性损害等多种因素有关[ 蔡闯，钟南山．慢性阻塞性肺疾病与焦虑抑郁的关系[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：71—72]。抑郁是以情绪持续低落，并出现了身心反应如疲惫、沉默寡语等症状为其主要特征。其产生的原因来自多方面，其中最主要的是入院后环境的改变与对病情的担忧引起，缺乏与亲属的交流，对医生护士的错误认知等。另外，部分患者对疾病的认识不够，自以为自己体质足以抵抗，过度乐观而出现了轻视行为，依从性较差而导致极易复发，使病情加速发展。
4 抑郁对慢阻肺患者的影响
慢阻肺患者多为老年人，各器官均出现功能减退，胆碱能功能，肾上腺素能退化及脑组织中单胺类神经递质不足，导致患者认知功能减退，出现抑郁障碍[ 张许来，张晓莉.老年抑郁症的症状特点对照研究[J]．临床心身疾病杂志，2003，9(1)：24．]。抑郁的产生与患者较少地接受健康教育和指导、缺乏适宜的宣泄情绪场所、缺乏适宜的亲情关怀、缺乏良好的社会支持、不良环境刺激以及医学和心理知识缺乏等有关。抑郁障碍与慢阻肺通气功能障碍导致的气促、呼吸困难相互作用，形成恶性循环，引起慢阻肺急性加重，急诊就医、再次住院，从而再次加重抑郁；随着劳动能力和生活能力的下降，病人的心理障碍逐渐加重，继而出现失眠、食欲减退，对周围事物缺乏兴趣，再加上患者肺功能每况愈下，又由于长期患病，生活各方面需要他人照顾，自卑心理增强。对疾病丧失信心，导致老年患者社会交往范围的缩小，造成慢阻肺患者抑郁状态。当精神抑郁或处于应激状态时，其免疫功能受到影响，尤其是细胞免疫，使病情加重，造成恶性循环。
5干预对策
慢阻肺患者的自我效能水平与心理状况密切相关，护理人员可运用自我效能理论，如注重患者的直接性经验、注意患者的情绪变化、避免负性刺激以及注重社会和家庭的支持，来减轻慢阻肺患者的焦虑抑郁水平，提高心理健康水平和自我效能。
5.1 适度活动，注重直接性经验
直接经验是行为成败经验，来自个人的亲身体验，对自我效能感影响最大。老年慢阻肺患者常担心活动后会引起或加重呼吸困难，而不愿活动。反之不注意活动强度，进行一些高强度活动，也不于身体恢复。告诉患者适度活动的重要性，哪些活动适于慢阻肺患者以及活动中的注意事项。
5.2 注意情绪变化，避免负性刺激
与患者接触或对其进行护理操作的过程中，要注意患者的情绪，并及时与其交流。注意倾听患者的倾诉，给予安慰和支持。对于总是害怕疾病会恶化的患者，可以请疾病恢复较好的患者与其进行交流，增强患者战胜疾病的信心。还应避免负性刺激，任何与患者有关负性事件的消息，特别是其他慢阻肺患者病情恶化的消息均会对其自我信念构成严重的打击，并会削弱他们的努力，故应尽量使患者避免知道这类消息。
5.3 注重社会和家庭的支持，改善安全行为
社会支持是建立在社会网络结构上各种社会关系对个体的影响力，作为对人类健康有益的社会因素，社会支持已经得到了广泛的认同。慢阻肺患者的生活管理大多是在家庭中进行的,提高家庭成员的知识和技能,为患者提供有效的信息支持、情感支持和评价支持,对于激励患者不断对抗疾病、完善自我管理行为、减少焦虑抑郁等负面情绪也有着重要意义[ Jowsey T,Pearce-Brown C,Douglas KA,et al.What motivates Australian health service users with chronic illness to engage in self-management behavior Health Expect,2014,17(2):267-277.]。重视对家庭成员的教育，帮助他们认识到良好社会支持对于提高患者自我效能的重要性。要向家属做饮食指导，给患者提供合适的饮食，不要让患者过饱，要让患者少量多餐。家属监督患者做呼吸功能锻炼，并给予支持和鼓励。积极动员家庭成员、充分重视家庭成员的作用，可为充分缓解慢阻肺患者的心理压力提供良好的服务。注意患者对家庭亲密度和适应性的感受，有针对性地对患者及家属开展社会心理干预，提高其适应性，防止不良情绪的发生，从而使患者以良好的心态接受治疗。
5.4营养支持治疗
抑郁使慢阻肺患者自我照顾能力下降，营养摄取不足，从而加速健康状况的恶化，低BMI是慢阻肺病情严重程度的一个重要指标[ 冉丕鑫 ，王辰 ，姚婉贞 ，等 ．体重指数与慢性阻塞性肺疾病及生活质量的关系[J]．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：l8—22．]。老年患者发生营养不良，其主要与疾病发生、发展过程中机体能量消耗增加,胃肠道消化吸收功能障碍，营养物质摄入减少以及机体分解代谢增加有关。营养不良时对呼吸肌结构和功能，通气功能，肺防御和免疫功能均有影响。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆营养治疗时需注意：①能量供给:据年龄、性别、身高和体重估算出能量消耗的预计值和疾病、患者各种活动所带来的附加值；②合理分配蛋白质、脂肪、碳水化合物供应；③注意补充电解质和微量元素；④营养补充可经胃肠道营养支持治疗、短期静脉营养支持治疗；⑤注意避免进食或输注过量的碳水化合物、葡萄糖等。
5.5心理干预
慢阻肺患者中焦虑抑郁障碍的发病率的增高，主要因素与慢阻肺中枢神经系统器质性损害及长期负性情绪体验有关。了解患者的心理状况并给予相应的心理护理，及时发现负性情绪，给予疏导，为提高患者的生活质量提供有力的帮助[ 金剑英，朱延安．心理行为干预对小细胞肺癌患者化疗的影响[J]．实用医学杂志，2008，24(8)：1341～1342．]。对发现合并有轻中度抑郁的患者应进行心理药物治疗，提高生活质量。心理干预在慢阻肺患者治疗中是一个重要的辅助方法，能较快的改善患者的不良情绪，缓解压力。
5.51减轻思想负担－创造安全温馨舒适的环境
患者入院后要及时向其讲解疾病的发生发展及其转归，让病人了解疾病的康复需要一个过程。并主动与其交流、沟通，护理时做到耐心，细致，动作轻柔，技术操作准确，熟练，以消除其恐惧心理，无论愈后如何，都要避免消极暗示，让患者感到康复的希望，并为患者创造安全，温馨，舒适的环境，让患者在住院期间感到家的温暖，使其身心放松，安心养病。
5.52加强沟通－使患者树立战胜疾病的信心
在护理过程中，医护工作者要进行心理疏导，防止患者思想波动，使患者树立战胜疾病的信心。适当地采用动机性访谈[ 杨冰香. 动机性访谈及阶段性干预对COPD住院病人抑郁情绪的影响[D].长沙: 中南大学, 2009: 5.], 帮助病人缓解抑郁情绪。具体做法是：经常深入病房与患者聊天，让患者把医护人员当成自己的亲人，愿意倾诉，让患者把思想顾虑的原因表达出来，深入了解其错误认知的根源，以取得患者的积极配合。及时正确引导、安慰病人, 鼓励病人参与力所能及的社会、家庭活动, 对病人在康复过程中的每一点进步都要及时予以鼓励。树立战胜疾病的信心，有利于早日康复。
5.53社会情感支持—建立积极乐观的心态
社会支持对改善患者的抑郁情绪有举足轻重的作用，是患者应对疾病和治疗过程中最有潜力的资源之一，无论哪种形式的社会支持，都有助于患者维持良好的心态。教育家属关心患者，满足其合理需求，在精神和物质上给予帮助和支持，提供一个利于康复的家庭及社会环境，帮助患者树立应对挫折的信心，促进康复。
5.54提高患者的生命质量－以健康的心态面对现实
在病情稳定期要求病人戒烟，指导病人防寒保暖，防治各种呼吸道感染，尤其是感冒。体重减轻和营养不佳是慢阻肺患者的共同现象，首先安排好进食环境，进食前适当休息，以减少缺氧，病情严重者进食前和进食后吸氧3～5min，应少量多餐，软食为主，其次给予优质蛋白，适量脂肪，低碳水化合物饮食。另外，补充适量的维生素A、B、C、E和微量元素；也可自我采用一些力所能及的自我疗法如放松疗法，音乐干预。
5.6认知干预
护理人员向病人及家属介绍相关知识包括疾病发展过程、营养、保持体力、呼吸控制和放松、药物、病情恶化的处理、外出建议、肺康复的重要性、家庭及社会支持作用等。了解患者的心理状况,让患者认识到心理状况是影响疾病治疗效果的重要原因,给予患者相应的心理疏导,指导患者进行放松训练,能减弱患者交感神经兴奋,改善患者的心理状况, 使患者在治疗过程中保持放松状态,能有效提高治疗效果[ 李冬艳,韩保芬.综合性肺康复治疗对中重度稳定期慢性阻塞性肺疾病患者相关指标的影响[J].中国药物与临床,2017,17(1):75—74.]。帮助病人及家属客观全面地认识和理解疾病转归的知识, 以提高他们对疾病的认知程度。同时帮助病人进行合理的自我管理[ 张彩虹. 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理水平及影响因素研究[D].长沙: 中南大学, 2009: 5.]，从而利于病人自己监测病情，并对其行为和情绪进行调节，改善其健康状况，提高生活质量。
6 健康教育
慢阻肺病人由于疾病反复发作, 迁延不愈, 肺功能的进行性下降等, 导致劳动能力丧失、社会活动受限、日常生活能力下降甚至不能自理，经济负担加重，从而逐渐产生抑郁、自卑焦虑等心理症状，即病人的生活质量( quality of life, QOL) 受损[ 闫晋华. 慢性阻塞性肺疾病病人生命质量及其相关因素分析[D].太原: 山西医科大学,2008: 4.]。生活质量作为一个多维的概念：包括身体机能、心理和社会功能等方面，能够较全面地反映个体的健康状况[ 李荣华. 慢性阻塞性肺疾病患者生存质量与应对方式的相关性研究[D].广州: 中山大学, 2008: 5.]。在护理过程中，医护人员应充分发挥语言的功能，多与老年患者进行心灵的交流。在进行交流之前，护理人员应做好准备，明确谈话的目的[ 陈银芬.心理护理在老年住院患者中的运用体会[J]．临床术合理用药杂志，2012，5(6)：138．]。通过实施健康教育，让患者平时养成良好的生活习惯，适度的锻炼身体，减少和控制发病次数，减轻家庭负担，提高老年患者的生活质量。
患有慢性阻塞性肺疾病的患者多数会伴有焦虑，恐惧，忧伤和抑郁等负面心理情绪，尤其是长期住院缺少家人关心和照顾的老年患者[ 戴叶花，侯爱和，张平，等.慢性阻塞性肺疾病患者 自我管理与生活质量相关性分析[J].齐鲁护理杂志 ，2012，18(3)：52—53．]。根据患者的文化背景、对疾病的认识、接受能力等方面收集患者的资料，有针对性的对患者进行耐心指导、交流、讲解等形式帮助患者了解和掌握慢阻肺的防治知识，使患者认识到焦虑、烦躁会使全身小动脉收缩，血压升高、心率加快而加重咳嗽，不利于疾病的康复，从而使患者消除心理障碍。给予亲人般的关怀，劝导患者积极配合药物治疗，传授防病治病知识、慢阻肺基本知识、中医养生保健，包括日常饮食、运动锻炼、耐寒锻炼、日常吸氧的注意事项等，重点进行呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸和缩唇呼吸训练，从而提高患者的生活质量。
患者大多患有并发症，再加上长期疾病的折磨和对疾病认识不足而产生的恐惧和害怕情绪，无论是生理还是心理方面，都要承受相应的痛苦，都渴望得到别人的同情与安慰，这时候，医护人员一句温馨的话语可以让患者感受到无限的温暖，减少患者负面的情绪[ 牛新霞，张泽.老年慢性病患者的心理特点及护理[J]．临床合理用药杂志 ，2012，5(3)：132]。作为和患者密切接触的人员，首先要尊重、关心、爱护他们。讲话礼貌，态度和蔼，耐心听取他们的主诉，对老人的啰嗦给予谅解，对老人的要求尽量满足。同时争取家属积极配合避免不良情绪影响治疗效果。
晚期慢阻肺并发合并症的患者，长期被病痛折磨，对治疗不积极不配合，甚至拒绝治疗 ，这一时期的患者或多或少都伴有不同程度的病态人格，切切不可对他们以任何恶性刺激[ 贾桂英.慢性阻塞性肺疾病患者的心理分析及护理干预．中国医学创新，2009，6(13)：96]。患者的任何合理要求，只要客观条件允许，就应尽量给予满足。家属及亲友一定要从饮食、起居、洗浴等日常生活细心照顾，使其精神上有一种美好的寄托，更好的配合治疗，争取早日康复。
7总结：
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见病种,由于该病为慢性病,病人的病情通常呈现出反复发作、迁延不愈的临床态势[ 周胜兰,严喜枝.深度呼吸联合排痰训练对稳定期COPD患者的影响[J].护理杂志 2016,31(5):81—82.],故其精神面貌往往较差,一方面主要受到躯体不良症状的长期困扰,另一方面出于对自身病情预后转归的担忧,使其内心长期出现惶恐、焦灼及不安的情绪[ 李英梅,刘莉.中医护理对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的干预效果研究[J].西部中医药,2014(10):147—148.]。持续性的消极情感状况会引起病人的内心状况出现应激性表现,甚者会导致其心率加快、血 压骤升等不良生理症状的出现,引发生理性应激事件的发生[ 陈琴,姜小鹰,钟清玲，等.慢性阻塞性肺疾病患者应用出院计划服务的效果评价[J].中华护理杂志，2012， 47(9):790—794.]。慢性阻塞性肺疾病对人们的健康造成严重威胁，已成为一种重要的公共卫生问题[ 王媛，于维莉，芦文丽，等．天津社区居民慢性病患病现状及影响因素分析.中国公共卫生，2012，28(3)：296—298]。由于疾病反复迁延，需要长期就医，给社会及家庭带来过重的经济负担，部分患者常常表现出自卑，抑郁、焦虑等负面情绪[ 周萍萍，蒋玉兰，杨芳 ，等．慢性阻塞性肺疾病患者规范化治疗前后焦虑和抑郁症状的观察[J]．医学临床研究，2008，25(11)：2099．]，使患者不仅有较重的经济负担，还承担来自社会、家庭和自身的巨大心理压力，严重影响了患者的生活质量，导致慢阻肺抑郁情绪的产生。由于该病患者在临床治疗中常有抑郁等不良情绪表现，降低患者对治疗的依从性，严重影响其生活质量[ 郑亚红．心理护理对慢性阻塞性肺部疾病伴焦虑抑郁患者治疗依从性和生活质量的影响[J]．中国现代医生，2011,49(2)：60—61]。因此，开展慢阻肺抑郁的护理干预对于慢阻肺的治疗具有重要的意义[ 卢淑凤．社区老年慢性阻塞性肺疾病患者的心理护理及健康教育 [J]．护理实践与研究，2009，6(18)：111—112．]。通过综合护理干预能有效缓解患者的抑郁情绪，提高其认知能力，帮助患者客观、正确地评价负性应激事件，降低不良心理应激水平，减少抑郁的发生，从而达到提高疗效、缩短疗程、预防复发的目的。
参考文献
论文作者:徐劼珺
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第02期
论文发表时间:2019/3/26
标签：患者论文; 疾病论文; 抑郁论文; 情绪论文; 心理论文; 呼吸论文; 阻塞性肺论文; 《中西医结合护理》2019年第02期论文;