大庆市人民医院 重症医学科 163316
摘要：目的 研究分析重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床特征及防治措施。方法 此次研究的对象是选择48例入科时无肺部感染且机械通气时间>48h，入科后感染呼吸机相关性肺炎患者，将其临床资料进行回顾性分析，并总结感染特点及防治措施。结果 呼吸机相关性肺炎感染菌主要以革兰阴性细菌为主，经过治疗脱机31例，死亡17例。结论 患者的通气时间、重症监护室停留时间是影响呼吸机相关性肺炎发生的原因，联合各种预防措施和治疗是降低发病率和死亡率的关键。
关键词：重症监护室；呼吸机相关性肺炎；临床特点；防治措施
Objective to study the clinical characteristics and prevention measures of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit.The object of this research method is to select the 48 cases into the hospital without mechanical ventilation time and >48h pulmonary infection in patients with ventilator-associated pneumonia infection.After enrollment，the retrospective analysis of the clinical data，and summarize the characteristics of infection and prevention measures.Results the main pathogens of ventilator-associated pneumonia were gram negative bacteria，31 cases were treated offline，and died in 17 cases.Conclusion the ventilation time of patients and the residence time of intensive care unit are the causes of ventilator associated pneumonia.Prevention and treatment combined with various preventive measures is the key to reduce morbidity and mortality.
Key words：intensive care unit；ventilator associated pneumonia；clinical features；prevention and treatment measures
呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气48h后并发的医院获得性肺实质性感染，是重症监护室机械通气过程中较为常见而又严重的并发症之一[1]，病死率33%-71%[2]。我院重症监护病房（ICU）2011年1月——2012年12月共确诊48例VAP，现将分析总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例48例，均为气管插管进行机械通气患者，通气时间>48h，其中男27例，女21例，年龄23-81岁，其中脑血管意外12例，多发外伤10例，感染性休克8例，心肺复苏18例。
1.2 诊断标准[3]①机械通气（MV）时间≥48h或撤机拔管48h以内；②胸部X线检查显示肺部出现新的或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；③新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；④发热；⑤肺实变体征和（或）湿性啰音；⑥WBC≥10×109/L，伴或不伴核左移。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以上第①和②加③-⑥中任何一项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
1.3 临床特征 发热，体温>38.5℃，肺部听诊有湿啰音，胸部X光检查胸腔积液者22例，及大面积片状阴影，实验室检查血象明显增高。
1.4 病原菌分布及治疗（1）病原菌分布：本组48例VAP患者共分离出108株病原菌，其中革兰氏阴性菌74株（68.5%），主要以大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌为主；革兰氏阳性菌28株（25.9%），主要以金黄色葡萄球菌为主；真菌6株（5.6%），主要以白色念珠菌为主。（2）治疗：①抗生素的合理使用：尽早分离出病原菌，进行药敏试验，应用敏感的、针对性强的抗生素治疗；②积极治疗原发疾病；③免疫治疗：干扰素、胸腺肽α等联合抗生素，在治疗严重感染上有较好的效果；④尽量缩短机械通气时间；⑤加强呼吸道管理。
2 结 果
本组48例VAP患者通过治疗，顺利脱机31例，死亡17例。
3 讨 论
VAP是一种典型的医院感染性肺炎，是在使用机械性辅助同期过程中发生的严重并发症，也是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一[4]。我院ICU病房VAP发病率为33.8%，死亡率高达35.5%，因此VAP的防治已经成为了ICU的研究重点之一。
本研究结果显示，ICU病房发生VAP的因素主要有以下几个方面，即年龄、机械通气方式与时间、呼吸机的生物污染和使用抗生素的情况等。VAP在老年患者中的发病率相对较高，主要原因是老年患者体质较差，身体主要器官功能减退，防御功能减弱，以及老年人常常合并各种基础疾病有关。本组病例中65岁以上的老年人35例，占72.9%，大部分老年人都带有基础疾病，如糖尿病、癌症、心脑血管疾病及免疫系统疾病。VAP的发生率与通气时间成正比，与通气方式也有关。当患者使用呼吸机维持机械通气时，气流未经过上呼吸道直接进入气管，同时上呼吸道不能维持足够的湿化程度，纤毛功能减弱，使痰不能排出，阻塞气道，从而使肺的防御功能降低，气管插管损害了呼吸道的自然防御功能，微生物易从口咽部下行至呼吸道，使下呼吸道感染几率增加，负压吸痰造成黏膜损伤及气管局部给药，都可以增加发生VAP的机会。本组病例中通气时间最短者为48小时，最长者为215天，平均16.5天。呼吸机的污染以及早期大剂量的光谱抗生素的应用，易产生耐药性以及机体菌群的失调，增加了真菌感染的机会，增加了发生VAP的几率。
VAP的预防措施。①重视ICU病房的环境：确保室内环境的整洁，空气的温度以及湿度适宜，每个月要进行严格的细菌学检测，减少铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等感染菌的数量；②非药物性治疗：主要包括严格无菌操作，防止交叉感染，减少雾化次数，减少不必要的吸痰，注意声门下滞留物引流。在进行侵入性等医疗操作的时候，要严格执行无菌操作，并尽量减少探视的时间，避免增加感染的机会。当呼吸机管道受痰液、呕吐物或血液等污染时要及时更换，对于较长时间需要机械通气的患者，早期选择气管切开术，可以减少机械通气的天数和ICU住院天数，同时减少VAP的发生率。半卧位可预防发生VAP[5]。③合理应用抗生素：尽量减少抗生素的使用量，预防性用药不但不会降低呼吸机相关性肺炎的发生率，而且会引起菌群失调，加大了治疗的困难。建议预防性抗生素应用的疗程不超过24h。抗生素的交替应用能够减少VAP的发生。尽量避免使用应激性溃疡预防用药，当患者出现应激性胃肠出血的高危因素时才考虑使用预防用药。④增加免疫力、加强营养及心理支持：对于重症患者，治疗的早期应用胃肠内营养，以利于胃肠内上皮的维持，促进炎性调节因子的生成，维持机体免疫功能的平衡。
参考文献：
[1]李贱，梁晶晶.重症监护室呼吸机相关性肺炎的临床特点分析[J].西部医学，2012，24（6）：1125-1127.
[2]陈明军，刘宝.重症监护病房67例呼吸机相关肺炎临床分析[J].安徽医学，2013，34（4）：447-448.
[3]任建峤.重症监护病房呼吸机相关性肺炎50例临床分析及防治[J].内蒙古中医药，2013，（26）：86-87.
[4]夏彪.呼吸机相关性肺炎96例临床分析[J].中国医药指南，2011，9（33）：345-346.
[5]黄建梅.重症监护室呼吸机相关性肺炎63例临床分析[J].山西医药杂志，2013，42（8下半月）：930-931.
论文作者:迟磊
论文发表刊物:《健康世界》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/12
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