（江苏省徐州市中医院麻醉科 江苏 徐州 221000）
【摘要】目的：探讨全麻复合枕小神经阻滞在面肌痉挛手术中的临床效果。方法:行面肌痉挛微血管减压术患者60例，分为全凭静脉麻醉复合枕小神经阻滞组(观察组)和全凭静脉麻醉组(对照组)，每组30例。比较两组患者诱导时、切皮时、分离骨膜、术毕，术后1h、2h、4h、8h的心率、平均动脉压和VAS评分的变化，比较两组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量以及术后苏醒质量和住院时间的情况。结果:观察组患者在诱导时、切皮时、分离骨膜、术毕、术后1h、术后4h和术后8h的平均动脉压和心率低于对照组(P<0.05)，且观察组患者术后1h、2h、4h和8h的VAS评分低于对照组(P<0.05)。与对照组相比，观察组患者术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量下降，术后自主呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间均缩短，住院时间减少(P<0.05)。结论:全凭静脉麻醉复合枕小神经阻滞有效提高面肌痉挛患者手术中的血流动力学稳定性，缓解术后疼痛，提高患者苏醒质量，减少全麻药用量并加快患者术后康复。
【关键词】全凭静脉麻醉；枕小神经阻滞；面肌痉挛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0170-02
面肌痉挛多数在中年以后发病，女性较多。微血管减压术是目前国际上神经外科常用根治HFS(hemifacial spasm)的方法[1]，但术中生命体征的波动以及术后疼痛是其常见并发症。头皮神经阻滞在颅脑手术中可减少应激反应，维持开颅前期血流动力学稳定，但枕小神经阻滞对全麻药物用量、术后镇痛和患者术后康复时间研究很少[2]。本研究观察术前行枕小神经阻滞对面肌痉挛微血管减压手术中临床效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究经南京中医药大学附属徐州中医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择我院2015年1月—2015年12月神经外科面肌痉挛微血管减压术患者60例，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男性26例，女性34例。排除标准：伴有心血管、肝、肾器质性改变和其它系统严重原发疾病的患者；已知对局麻药过敏的患者。将60例患者随机分为全凭静脉麻醉复合枕小神经阻滞组(观察组)和全凭静脉麻醉组(对照组)，两组患者在ASA分级、体重、年龄及术式等差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
术前30分钟常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 mg，患者进入手术室后建立上肢静脉通道开放静脉，持续监测患者有创动脉平均动脉压（ABP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）。对照组：诱导用咪达唑仑0.06mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，枸橼酸芬太尼6ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，3分钟后气管插管，呼气末二氧化碳（PETCO2）维持在30～35mmHg，麻醉机控制呼吸，丙泊酚，瑞芬太尼，顺式阿曲库铵TCI维持，术中BIS维持在45～60。
观察组：全麻诱导前在乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点，用拇指尖按压，找出向头顶及前额的放射性痛点，即为穿刺点。常规皮肤消毒，用5号针垂直皮肤进针，达骨质或出现放射感后，回抽无血，注入0.75%罗哌卡因5ml。全麻诱导同对照组。
1.3 观察指标
1.3.1心电监测指标 监测两组患者术前、诱导时、切皮时、分离骨膜、术后1h、4h、2h、8h的HR、MAP、SpO2
1.3.2术后创口疼痛程度 疼痛程度判定采用视觉模拟量表(VAS) [3]进行评估：将疼痛分为10分，其中无痛为0分，剧痛为10分。经问诊和临床观测，用VAS法评定出术后1小时、2小时、4小时、8小时创口疼痛评分。
1.3.3丙泊酚和瑞芬太尼用量及患者术后苏醒质量 手术开始缝合硬脊膜时停用肌松药；缝合皮下时停用丙泊酚和瑞芬太尼。
1.3.4术后住院天数 患者从手术当天到出院的天数。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，两组多时间点比较采用双因素方差分析，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一般情况的比较
两组患者在性别、年龄、手术时间、补液量、出血量和尿量等一般情况中差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。
2.6 两组患者住院时间的比较
观察组患者住院时间（8.52±3.30）d低于对照组（10.35±3.09）d，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.讨论
颅脑手术中的应激反应易引起血流动力学不稳定并且开颅术后70％～84％的患者存在中重度疼痛[2]，因而，适宜的麻醉方法依然是神经外科医师和麻醉科医师共同关注的问题。目前颅脑手术后常通过全身用药和局部阻滞两种途径缓解术后疼痛。而阿片类镇痛药物均有神志改变、呼吸抑制、影响瞳孔以及恶心、呕吐等不良反应，不利于术后神经功能评估，限制了它在神经外科手术术后缓解疼痛的应用。因此，枕小神经阻滞复合全屏静脉麻醉因能保持术后患者醒觉无痛而有可能成为微血管减压手术理想的麻醉方法。
本研究结果显示切皮时、分离骨膜、缝皮下、缝皮结束时的MAP、HR观察组低于对照组，观察组术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量低于对照组。说明神经阻滞可有效地阻断伤害性刺激，减小应激反应。其原理是脑组织本身无痛觉，本手术疼痛刺激主要来自手术入路过程中对头皮、肌肉、骨膜等的损伤，头部神经阻滞后可有效的阻断伤害性刺激的传导，维持血流动力学的稳定。
观察组术后1小时、2小时、4小时、8小时创口疼痛评分明显低于对照组。头部枕小神经阻滞对沿神经纤维传递的冲动传导产生可逆的抑制，达到阻断痛觉的目的[4]。头部神经阻滞能有效减轻术后早期8小时疼痛，这已经远远超出局麻药罗哌卡因本身的作用时间，可能与超前镇痛有关，这种镇痛效果仍可维持至术后12、24小时，其可能与阻滞术后早期炎性反应过程的发展，从而减低由此过程引起的疼痛有关[5]。
综上所述，术前枕小神经阻滞复合全屏静脉麻醉可有效的减轻面肌痉挛患者术前和术后的疼痛程度及维护血流动力学稳定，提高患者术后的生活质量，减少住院时间。
【参考文献】
[1]左焕琮，陈国强，袁越，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260例报告)[J].中华神经外科杂志，2006，22(11): 684-687.
[2]王恩真，熊利泽，薛富善，等．神经外科麻醉学[M].2版．北京：人民卫生出版社，2012:984-989.
[3]谭冠先.疼痛诊疗学[M]. 北京:人民卫生出版社，2000:4-6.
[4]庞德春，廖振南等.头部周围神经阻滞对颅脑手术中瑞芬太尼用量及术后疼痛的影响[J].实用医学杂志，2014，30(19):3081-3083.
[5]赵卫兵.罗哌卡因头皮神经阻滞在开颅手术中的应用[J].四川医学，2011，32(11): 1730-1731.
论文作者:张亚伟,曹永,宋苏沛
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/7
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