（达州市中心医院肝胆外科 四川达州 635000）
【摘要】 目的：探讨左半肝切除术后病人的护理,总结护理经验,减少并发症的发生。方法：总结我科2013年1月～2015年1月,32例胰左半肝切除病人手术后的护理情况,从中总结经验。结果：我科32例左半肝切除术病人均未发生并发症,取得了较满意的效果。结论：加强手术前后病情的细致观察和精心护理对提高手术成功率、减少并发症和死亡率极为重要。
【关键词】 左半肝切除；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）10-0030-03
Left liver resection care Surgery Tang Chengyi.
Dazhou Central Hospital of Hepatobiliary . Sichuan Dazhou, 635000, China
【Abstract】Objective To investigate the left liver resection patient care, summarize nursing experience, reduce complications. Methods Our department in January 2013 --2015 January pancreas left hepatectomy in patients after surgery care cases 32 cases, from lessons learned. Results Our department 32 cases left hepatectomy patient had complications, and achieved satisfactory results. Conclusion Strengthening careful observation of the disease after surgery and intensive care to improve the success rate of surgery, reduce complications and mortality is extremely important.
【Key words】Left hepatectomy; Nursing
左半肝切除术是一项复杂、创伤大、风险高、术后并发症较多的手术。由于肝切除术后易出现一系列并发症及术后肿瘤的转移和复发，影响了肝切除的治疗效果，因此，加强手术前后的病情观察和精心护理对提高手术成功率、减少术后并发症极为重要。左半肝切除术较常应用于对左叶肝癌和肝内胆管结石的治疗。
1.术前护理
1.1 心理护理
由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良，或由于病人对治疗方案及手术预后的顾虑，病人常有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻病人痛苦的同时，应对病人多加体贴及安慰。适当介绍有关治疗的方法和意义，用科室成功的病例鼓励病人。对病人要注意保护性医疗制度。在医疗护理过程中，争取得到病人和家庭的良好配合。
1.2 改善肝功能及全身营养状况
术前应注意休息并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，采取有效保肝措施。术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100～200ml，遵医嘱给予维生素K110mg，肌肉注射，每日2次，补充维生素K1，改善凝血机制。如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于50s。术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。
1.3 防治感染
肝手术前2天使用抗生素，以预防手术前后感染发生。对其他肝疾病合并感染时，要及时给予大量有效抗生素，合理安排给药时间，正确选择给药方法及途径，注意药物的副作用，避免使用对肝有害的药物。
1.4 注意事项
病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛;体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及甲胎蛋白检查等。
1.5 根据肝切除范围，进行交叉配血 酌量准备新鲜血液，备术中应用。
1.6 改善患者的营养状况
鼓励病人进食有营养、高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐助消化。必要时给予全胃肠外营养。
1.7 术前准备
手术前教会患者胸式深呼吸锻炼，学会有效咳嗽及如何保护伤口，术前2周严格戒烟，术前术后进行深呼吸锻炼者，有助于防止术后肺不张、肺部感染和低氧血症。指导患者床上练习排便排尿，以防术后因卧床而出现排便、排尿困难。术前日常规皮肤准备。胃肠道的准备:鼻饲管置管，一般为45～55cm。灌肠，尤其是合并肝硬变者，为抑制其肠道内细菌，清除肠道内粪便，以减轻术后腹胀及血氨来源，防止肝性脑病等并发症发生，术前3天应进行必要的肠道准备。
2.术后护理
2.1 一般护理
术后去枕平卧，于6h后可改取半卧位，给予吸氧，改善组织缺氧。
2.2 观察生命体征
肝部分切除的病人，要严密观察生命体征的变化。术后24h予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。术后3天应每60min测血压、脉搏、呼吸1次，血压、脉搏、呼吸平稳后，每4h测量1次，持续1周。术后体温升高是常见现象，一般不超过38℃，3天后逐渐恢复正常，体温持续升高，应考虑腹腔内感染的发生。
2.3 左半肝切除术后的病人
应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。当病人出现脉率增快、血压下降、面色苍白、出冷汗等休克症状，应及时报告医生进行处理。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。
2.4 感染的防治
术后继续使用抗生素，防止肝创面、腹腔等各种术后感染，更换敷料应严格遵循无菌操作规程。
2.5 低血糖监测
应注意每日监测血糖、尿糖的变化，防止发生低血糖。
2.6 引流管的护理
肝脏手术后可能使用多种引流，护士应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，发现异常应及时通知医生处理。
2.6.1腹腔双套管引流的护理 腹腔双套管一般放置于肝切除部位或膈下，护理要点。
2.6.1.1妥善固定，保持引流通畅 避免引流管受压、扭曲，并经常挤捏；维持一定的负压吸引，因为重型病人常有血块、坏死组织脱落，容易造成引流管阻塞。如有阻塞可用无菌温生理盐水冲洗，应注意无菌操作。
2.6.1.2观察及记录引流物的性状、色泽和量 引流液开始为淡血性混浊液体，2～3天后颜色渐淡。如色泽转为鲜红且较粘稠，说明有继发性出血，应及时处理。
2.6.1.3保护引流管周围的皮肤 引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护。
2.6.1.4每日更换引流瓶 严格无菌操作，妥善处理污物。
2.6.1.5拔管护理 腹腔双套管负压引流可在术后3～5天左右拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆拔管后要注意拔管处伤口有无渗漏，如有渗液及时更换敷料。拔管处伤口可在1周左右愈合。
2.6.2腹腔引流管的护理 腹腔引流管一般放置于肝断面或膈下。
2.6.2.1观察及记录引流液的性状、颜色和量 腹腔引流液颜色正常为淡血性液，量为24h不超过200ml。如颜色为鲜红色，量多，而且较粘稠，提示有出血可能，应及时报告医生，注意观察。
2.6.2.2保持腹腔引流管有效通畅 防止打折、弯曲，病人翻身时，防止引流管脱出。
2.6.2.3保持引流管口敷料清洁、干燥 如有渗出及时更换敷料。
2.6.2.4 引流袋不要高于引流口 下床活动时，引流袋不可提的过高(不要高于引流口)，避免逆行感染。
2.6.2.5带管时间为3～5天左右 无引流液方可拔管。
2.6.2.6肝脓肿的引流 应待一般情况改善，体温及血常规正常，引流脓液稀薄且每日少于10ml，或经引流管造影见脓腔容积<10ml时，拔除引流管。
2.6.2.7术后如有腹腔感染征象 可自引流口注入甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3～5次即可，如感染严重，则应扩大引流。
2.6.3胃管的护理
2.6.3.1应妥善固定胃管，保持胃管通畅 胃管固定要牢固，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。尤其是腹部手术后的胃肠减压，如果固定不牢靠，一旦胃管脱出，再下胃管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。
2.6.3.2观察引流物的颜色、性质和量，准确记录24h引流总量 正常胃液应为清亮或草绿色，若出现新鲜血液或咖啡色，并且量多时，常提示有出血，应及时通知医生处理。可根据医嘱给予胃注云南白药或硫糖铝，必要时给予冰盐水加去甲肾上腺素胃管注入或洛赛克静脉注射。
2.6.3.3咽喉部及口腔的护理 (1)随时评估病人口腔黏膜的损伤、溃疡、感染及咽部不适的情况。(2)清醒、禁食的病人每日可给呋喃西林液漱口3～4次，昏迷病人每日给予口腔护理2次。(3)口唇可用盐水纱布覆盖，并涂石蜡油，嘱病人勿张口呼吸，防止口唇干裂。
2.6.3.4胃肠减压期间注意事项 一般禁食禁水，必须口服药物时，如片剂要研碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，注入后夹管60min，以免药物吸出。
2.6.4留置导尿管的护理
2.6.4.1妥善固定，保持导尿管引流通畅 防止受压、扭曲、折叠及尿液倒流引起逆行感染。每日更换一次引流袋。
2.6.4.2保持尿道口清洁 每日用0.02%的碘伏做尿道口护理2次。
2.6.4.3拔管时间 常规留置2～3天，拔管前先夹管，锻炼病人的膀胱功能，待病人有尿意时再拔管。
2.7 肝切除术切口较长，可在术后9～10日拆线
肝切除术后，针对易出现的并发症，严密观察意识、血压、脉搏、中心静脉压、腹腔引流及切口渗血情况，以便早期发现腹腔内出血。为防止使用加重肝脏负担的药物，应合理安排输液顺序和速度，及时抽血做有关检查，并掌握其结果，参考临床表现，给予有的放矢的护理，预先防备肝功能衰竭。
2.8 体位及活动
病情平稳后宜取半卧位。左半肝切除术后一般不宜过早下床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。
2.9 继续采取保肝措施
肝叶切除或肝血管血流阻断术后应间歇性吸氧2～4天；术后2周内静脉输入适量血浆、人体白蛋白、氨基酸等；也可少量多次输入鲜血，这对促进肝功能恢复有重要作用。
2.10 饮食与输液
术后禁饮食，行胃肠减压，同时输液支持，保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能恢复后给流食，以后酌情改半流食、普通饮食。对广泛肝叶切除术后，也可使用要素饮食或静脉高营养支持。
2.11 皮肤护理
左半肝切除术后的病人身上带的引流管较多，病人会惧怕翻身，加上病人身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群，因此要督促病人勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。
2.12 心理护理
左半肝切除术创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。护士要加强巡视，了解患者情绪变化，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。
3.常见并发症的护理
3.1 术后出血
多出现在术后早期，表现为引流管有新鲜血流出，或血压下降，或脉搏增快，它的原因有术中血管结扎不牢、脱落，或肝组织感染、坏死;也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。术后应观察病人有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血。严密观察生命体征，尤其是观察血压的变化，同时要注意观察腹腔双套管、腹腔引流管及胃管引流液的性质、量及颜色，做好记录。术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。给予奥美拉唑静脉注射以预防术后胃肠道应激性溃疡的发生。补充维生素K1、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。
3.2 胆汁性腹膜炎
通常见于术后数天至1周左右。如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生胆漏而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。术后要注意观察患者下腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、腹肌紧张等。如腹穿抽出胆汁样腹腔液，B超检查:右上腹或全腹有不同程度积液征象即可确诊为胆瘘引起的胆汁性腹膜炎。胆汁性腹膜炎病人由于腹膜炎性渗出，加上患者常伴有发热、腹胀、呕吐等。极易发生水电解质、酸碱平衡失调及低蛋白血症。应按时作血液生化检验，根据检验结果及时纠正。对怀疑术后可能会出现胆漏者不宜过早拔去引流管，一旦发生胆漏，应充分引流。
3.3 肝功能衰竭
肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生肝昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施，如输入葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素。
3.4 腹腔内感染
腹腔内感染是一种严重并发症，多由胆漏或腹腔渗血合并感染所致。如病人表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等。术后应严密观察患者体温的变化，加强全身营养支持治疗，应用广谱抗生素。
3.5 肺部感染
肝部分切除的病人由于卧床时间较长，加上手术创伤大、病人身上的引流管道多，病人咳嗽时会感觉伤口疼痛，因此病人不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护好刀口的情况下，应鼓励病人咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。定时雾化吸入，每日4次，以防止痰液粘稠不易咯出.
4.出院指导
4.1 心理指导
对于肝癌切除术后的患者来说，十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移。大多数表现为悲观、抑郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需从心理上给予疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。
4.2 休养与活动
保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，门窗要经常打开通风。术后3个月注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律的适当活动(如慢跑、散步等)，以身体不感到疲劳为宜。
4.3 饮食调理
饮食清淡，定时定量，加强营养。适量优质蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的食物。忌油炸、生冷、辛辣及刺激性食物。多吃新鲜蔬菜、水果，戒烟酒。
4.4 药物治疗
遵医嘱继续使用保肝药物。
4.5 保持情绪稳定
中医认为“怒则伤肝”，尽量避免精神紧张和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理。
4.6 定期随诊复查
了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，注意观察有无肝癌的转移。
论文作者:唐成毅
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/27
标签：术后论文; 病人论文; 腹腔论文; 肝功能论文; 并发症论文; 术前论文; 发生论文; 《心理医生》2015年10期供稿论文;