北京市鼓楼中医医院 耳鼻喉科 北京 100009
【摘 要】目的：观察王文友教授经验方疏肝通窍汤治疗神经性耳鸣的疗效评价研究。对治疗前后症状、体征的改善情况进行对比，进一步探讨中医治疗肝郁化火、肝阳上亢型耳鸣的理论内涵。方法：收集了我院耳鼻喉科门诊病人共60例，自2012年1月到2013年9月符合条件的耳鸣患者的临床资料，将其分为两组，治疗组30例给予疏肝通窍汤治疗，对照组30例给予甲钴胺片治疗，观察两组治疗前后的疗效。结果：治疗组和对照组对耳鸣的改善均有效，治疗组疗效优于对照组。治疗组总有效率是88.6%，对照组总有效率是62.5%，经统计分析（P＜0.01）两组差别有统计学意义。结论：疏肝通窍汤能有效治疗神经性耳鸣及其伴随症状，其疗效优于甲钴胺片组的疗效。
【关键词】耳鸣；疏肝通窍汤治疗；疗效评价
【中图分类号】R276 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0416-03
耳鸣是指患者自觉耳内有鸣响的感觉而周围环境中并无相应的声源，是听觉功能紊乱所致的一种症状。迄今为止，耳鸣的发生机制仍不清楚，也没有特别有效的药物和治疗方法。因此耳鸣受到越来越多的重视，已经成为临床上迫切需要解决的顽疾之一。本课题在前人研究的基础上，结合导师多年的临床经验，根据本病从肝发病，亦需从肝治疗的特点，以口服疏肝通窍汤对肝郁化火、肝阳上亢型耳鸣患者进行治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 研究对象
1.1病例来源：选取2012年1月至2013年9月期间来我院耳鼻喉科门诊诊断属肝郁化火、肝阳上亢型耳鸣患者60例。
1.2病例选择标准
1.2.1诊断标准
（1）西医诊断标准
神经性耳鸣的诊断标准以中华人民共和国医药行业标准，耳鸣的定义、诊断依据为准，同时参照《神经性耳鸣的诊断和治疗指南》中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会（2006年）。
①自觉症状：自觉耳鸣音调可呈蝉鸣、隆隆声、风吹电线声、风声、哨音、汽笛声、卡嗒声等，可反复发作或持续发作，可因情绪变化时轻时重，也可伴有眩晕、耳堵闷感、耳聋诸症。
②耳科检查：包括耳廓、外耳道、鼓膜等部位的检查均为阴性。
③纯音测听、耳鸣测试、声导抗测试确诊为感音神经性耳鸣。
（2）中医诊断标准
肝郁化火、肝阳上亢型耳鸣的诊断标准参照《中医耳鼻咽喉口腔科学》[1]的诊断标准：耳鸣反复发作大于3周，或持续发作大于1周，且小于半年，郁怒则耳鸣加重，耳胀，耳聋，头痛头晕，胸胁胀闷疼痛，心烦易怒，夜寐不安，面红目赤，口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦或数。
1.2.2病例纳入标准
（1）符合神经性耳鸣诊断标准，能配合研究治疗者。
（2）符合中医肝郁化火、肝阳上亢证型者。
（3）年龄在18—60周岁之间者。
1.2.3病例排除标准
①不符合诊断标准和纳入标准者；传导性耳鸣及其它器质性病变所致神经性耳鸣；其它中医症型的神经性耳鸣。
②年龄在18岁以下或60岁以上；妊娠或哺乳期妇女；或因患有精神病未能合作者。
③合并有严重心脑血管疾病及肝、肾、血液系统疾病或者是严重的药物过敏者。
④不按规定服药，不能随访者，无法评价疗效和安全性者。
2 研究方法
2.1分组方法
采用随机数字表法（简单随机法），将符合条件的60例观察病例按本次就诊顺序编号，随机区分为疏肝通窍汤组30例，甲钴胺片组30例，采用自身前后对照观察的设计方案。
2.2治疗方案
2.2.1治疗组：以疏肝通窍汤口服治疗。疏肝通窍汤药物组成：生地20－30g、元参15－30g、菖蒲10－15g、郁金10－15g、赤芍10－15g、柴胡10－20g、胆草3－5g、生龙牡各30g（先煎）、炒栀子10g、生甘草６g。兼耳聋者加丹参、桃仁、红花、没药；耳鸣甚者加磁石；头痛甚者加菊花、蔓荆子；胁痛胸闷痰多者加枳壳、瓜蒌；呃逆腹胀者加旋复花、生赭石；少寐多梦者加合欢花、远志；便秘者加大黄、草决明；耳闷耳胀者加路路通；苔腻者加生薏仁。
煎药方法：将药物加水浸泡30分钟，先武火煎煮水沸腾后用文火煎煮20分钟，将药汤倒入容器内共100ml，再将药渣加水浸过药物武火煎煮至水沸，改用文火煎煮20分钟，将药汤100ml到入原容器中，搅拌均匀后分两次服用，14天一疗程，连续应用２个疗程。
2.2.2对照组：口服甲钴胺片（华北制药股份有限公司生产），每次0.5g，每日３次，14天一个疗程，连续服用２个疗程。
以上两组在治疗期间均应避免急躁、劳累、失眠等诱发因素，加强体育锻炼，停用其它治疗耳鸣的中西药物或方法。
2.3观察指标
2.3.1一般资料观察
将2012年１月至2013年９月由耳鼻喉科门诊采集的符合纳入标准的60例患者（67耳），治疗组30例（35耳），对照组30例（32耳）；男性37例，女性23例，年龄最小者18岁，最大者59岁；疗程在一周至６个月，其中１月以内者20例，２－４个月者24例，５－６个月者16例；伴见耳聋者11例，伴见眩晕者９例；轻度耳鸣34耳，中度耳鸣28耳，中重度耳鸣５耳。按就诊先后顺序，采用随机分组方法，将其分为治疗组与对照组，进行临床对比疗效观察。两组性别、年龄、病程比较差异无显著性（Ｐ＞0.05）。
2.3.2 疗效观察项目
（1）症状：耳鸣，耳聋，头晕，头痛，胸胁胀闷疼痛，心烦易怒，夜寐不安，面红目赤，口干口苦，小便短赤，大便秘结。
（2）体征：舌脉变化。
（3）专科检查：治疗前后检查纯音测听、耳鸣匹配，填写耳鸣调查表，统计不良反应。
检测仪器：
a.纯音听力计规格型号：AT235;产地:丹麦;生产商:lnteracoustics。
b.全功能中耳分析仪规格型号：AD226；产地：丹麦；生产商：同上。
耳鸣音调测试法[2]：用纯音听力计向耳鸣的对侧耳发出舒适响度的纯音，先从1KHZ处测，以阈上10-15分贝，持续刺激2-3秒钟，令患者比较此纯音的音调及对侧耳鸣的音调，如测试音调高于耳鸣音调，则减低纯音频率，反之则增高纯音频率，直至患者感到听力计的纯音音调与对侧耳的耳鸣音调相同或相似时，此纯音音调即为患者耳鸣的主调，如无相似的音频，可选择窄带噪声或白噪声进行比较，以确定耳鸣音调。
耳鸣响度测试：通常先在对侧耳施加耳鸣音调的纯音或窄带噪声，在听阈上的10db开始，用升法进行响度平衡测试，改变其输出分贝值，同时令患者比较耳鸣的响度，直至听起来等响或响度平衡为止。由于掩蔽效应，当测试音达一定强度时，患者即听不到耳鸣，这种情况下无法继续响度平衡测试，应休息片刻，待患者自觉耳鸣响度恢复至原有水平时，再从较弱的 刺激强度水平开始测。若双耳耳鸣或耳鸣耳的对侧耳听力损失较重的情况时，有必要用患耳进行此两项匹配试验，如谨慎进行，结果仍有价值。
2.3.3不良反应发生率
对治疗期间出现的不良反应，将其症状、程度、出现时间、持续时间、处理措施、经过等做详细记录，并统计不良反应发生率。
2.3.4观察方法
每个病例均建立观察登记表，分别于治疗前、第28天各记录一次并打分。重点观察耳鸣、耳聋、头晕、烦躁易怒、口干口苦、舌脉等症状体征以及电测听、耳鸣频率、耳鸣响度的变化。
2.3.5主要疗效指标评分标准：
耳鸣、耳聋、头晕、烦躁易怒及舌脉均根据程度不同加以评分，具体评分标准见表2。
2.3.6疗效评定方法和标准
（1）症状体征疗效记分评定
疗效评定包括综合疗效评定和单项疗效评定。参照《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》[3]制定：
疗效指数N=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
痊愈：治疗后症状恢复正常，病症诊断积分疗效指数N≥90%。
显效：治疗后症状接近正常，病症诊断积分疗效指数66.67%≤N＜90%。
有效：治疗后症状较前减轻，病症诊断积分疗效指数33.33%≤N＜66.67%。
无效：治疗前后症状体征无明显改变，病症诊断积分疗效指数N＜33.33%。
（2）耳鸣疗效判定标准以治疗前后耳鸣匹配的情况来判定疗效。
痊愈：耳鸣消失。
显效：耳鸣较治疗前降低≥15dB或耳鸣程度降低2个及2个级别以上。
有效：耳鸣较治疗前降低5-15dB或耳鸣程度降低一个级别。
无效：治疗后耳鸣程度同治疗前，或治疗前后耳鸣响度分贝差＜5dB。
2.3.7统计方法
统计分析采用SPSS12.0统计分析软件。计量资料用t检验，以均数±标准差（x ±s）描述，计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验分析。P为双侧检验，P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异，P＞0.05为无显著性差异。
3 研究结果
3.1两组患者治疗前后主要症状体征评分比较
两组病例治疗前各症候体征经检验，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。治疗组治疗前后症状体征积分比较：▲▲P＜0.01,有非常显著性差异，▲P＜0.05，均有显著性差异；对照组治疗前后症状体征积分比较：▲▲P＜0.01, 有非常显著性差异，▲P＜0.05，有显著性差异，◇P＞0.05,没有显著性差异；治疗后症状体征积分组间比较，★P＜0.05,有显著性差异，★★P＜0.01,有非常显著性差异。说明治疗组对主要症状体征均有明显改善作用，对照组药物对耳鸣、耳聋、眩晕有改善作用，对急躁易怒、夜寐不安及舌象、脉象没有明显的改善作用，治疗组对耳鸣、耳聋、眩晕、急躁易怒、口苦咽干等症状体征改善优于对照组。
3.2两组耳鸣疗效比较
治疗组30例（35耳），其有效率为88.6%，对照组30例（32耳），有效率为62.5%，经X2 检验，Z=-5.88，P=0.00(P＜0.01）两者之间存在显著差异，说明治疗组疗效明显优于对照组。
3.3不良反应
在临床观察过程中，治疗组和对照组均未出现局部和全身的不良反应。
4 讨论
神经性耳鸣是耳鼻喉科一种常见病，同时也是一种难治疾病，可发生于不同年龄段，多发于青、中年人，近年来有年轻化的趋势，少年儿童亦有发病者，无性别差异。随着社会生活节奏的日趋加快，人们的生活工作压力日益加重，各种易感及诱发因素的增加，使该病的发病率明显增高。目前西医认为神经性耳鸣可能病因有：（1）内耳神经病变：由于内耳神经及听觉中枢的老化致耳鸣的出现，包括：耳蜗的基底膜的感觉细胞及附着的神经纤维的变性；血管纹的萎缩；基底膜因肥厚、钙化、硬化而弹性低下；延髓、脑干的听觉中枢核各部和皮质的神经变性[4]；（2）内耳血液供应不良；由于血管痉挛、血管栓塞等导致内耳血供不足，从而引起缺血缺氧，进而出现耳鸣等症状[5]。神经性耳鸣属于祖国医学“耳鸣”范畴。中医最早在《内经》就有关于耳鸣的描述，在《素问?脉解》、《素问?至真要大论》、《灵枢?邪气脏腑病形》、《灵枢?口问》、《灵枢?决气》、《灵枢?海论》等多个篇章中多次论及耳鸣的病因病机，其中除了称耳鸣外，还有鸣、耳中鸣、耳苦鸣、耳数鸣等不同的称谓，其病机主要是肝、脾、肾等脏腑功能失调所致。《景岳全书?卷二十七》对耳鸣进行了更全面的总结，提出从耳鸣的声音、患者的年龄、体质、生活习惯及其伴随症状等方面辨别耳鸣的虚实证候，成为现代对耳鸣辨证施治的常用方法。耳鸣耳聋两病常合并出现，耳内鸣响而妨碍正常听觉，以致听力减退。中医中药治疗耳鸣诸多临床报道显示疗效显著，多根据不同的辨证分型，运用中医传统理论和方法进行治疗。根据耳鸣的病因病机将其分为风热外袭、痰火郁结、肝火上扰、肾精亏损和脾胃虚弱五个证型，本文主要讨论肝火上扰型耳鸣的病因病机和疏肝通窍汤临床疗效。
4.1 祖国医学对耳鸣与肝关系的认识
肝位于腹部，横隔之下，右胁之内。《素问?灵兰秘典论》称为“将军之官”。肝的主要生理功能有二：一是肝主疏泄。泛指肝具有舒畅、开展、调达、宣散、流通等综合生理功能。二是肝主藏血，即肝是藏血之脏，具有储藏血液和调节血量的生理功能。正因为肝具有这样的生理特性，因此在病理情况下，两方面常相互影响。肝主疏泄，而其性升发，疏泄适度，则清阳得升，清窍得养。若升发太过，则气机逆乱，清窍闭塞，则出现耳鸣、耳聋等症状。如暴怒伤肝，肝气郁结而上逆，阻塞清窍；或情志抑郁，肝失疏泄条达，郁而化火，清窍被蒙，均可致耳鸣、耳聋。《素问?六元正纪大论》曰：“木郁发之……甚则耳鸣眩转。”《杂病源流犀浊?卷二十三》所说：“有怒气厥逆，气壅于上而聋者，有气实而鸣且聋者，有气闭而忽聋者，有肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于聋者。”此时治宜疏肝理气。肝主藏血，耳受血始能有听觉。肝藏血是指肝有储藏血液、调节血量的功能。只有肝藏血的功能正常，血液才能正常输布，上荣于耳窍，则听觉正常。肝血不足，血液不能上容，则耳窍失养，耳鸣，听力下降。耳鸣实证多因外邪或脏腑实火上扰耳窍，虚者多为脏腑虚损、清窍失养所致，实证以肝火上扰证临床最为多见。
4.2 疏肝通窍汤的组方依据及组方分析
疏肝通窍汤是导师王文友教授多年临床实践和理论总结的经验方，该方是以清肝泻火通窍为主要治疗原则。方中龙胆草清热燥湿、泻肝胆实火以聪耳，为治肝火上扰之耳鸣要药；栀子清肝胆实热；柴胡、郁金疏肝解郁，通窍聪耳，引诸药入肝胆经；生地、元参、赤芍凉血清热、活血通络；菖蒲开窍聪耳、宁神息鸣；生龙牡重镇安神、息鸣聪耳；生甘草调和诸药。方中用生地、元参、柴胡三药目的有三：一因肝火太盛，易伤阴血，用之以养血滋阴；二因方中苦寒药较多，亦可再耗其阴，用之以护阴，使祛邪不伤正；三是柴胡引药归肝，疏畅肝气，与龙胆草、栀子等性降之品相配，有寓升于降之意。诸药合用，共凑清肝泻火、安神解郁、活血通窍之功，标本兼顾，使肝火平息，耳脉通利，耳窍复其清空之态。兼耳聋者重用活血通窍之药，加强活血化瘀改善微循环的力量，从而有效地缓解内耳缺血缺氧。若出现夜寐不宁者可以加远志、合欢花宁心安神；耳鸣甚者加磁石平肝潜阳、聪耳安神；头痛甚者加菊花、蔓荆子以平肝熄风；胁痛胸闷痰多者加栀壳、瓜蒌宽胸化痰；呃逆腹胀者加旋复花、生赭石理气降逆；便秘者加大黄、草决明清热通便；耳闷耳胀者加路路通通络开窍；苔腻者加生薏仁健脾祛湿。根据兼症的不同随症加减。纵观全方，用药精当，配伍严谨，切中病机，为治疗肝火上扰证的基础方，也是疏肝泻肝通窍的良方。导师王文友教授认为，中医耳鼻喉科论治耳鸣应该开拓思路，不要拘泥于习用之填补肾精等法。在中医整体辨证论治及整体观原则指导下，从情志方面入手，以“疏肝理气，平肝安神，通窍聪耳”为治法，结合他多年临床经验及现代中药药理学研究成果进行组方，总结出临床经验方——疏肝通窍汤，对耳鸣患者具有整体调节的作用，从而达到减轻或消除耳鸣的目的。
4.3 疏肝通窍汤方药和甲钴胺的现代药理研究
从现代中药药理研究【6】【7】看：
生地：现代研究证实生地有抗炎、促进免疫作用，生地黄煎剂、水提取物等对多种致炎剂（甲醛、蛋清）所引起的大鼠关节炎、肉芽肿均有抑制作用，对组织胺引起的毛细血管通透性增加以及醋酸引起的动物腹膜炎也有明显的抑制作用。此外，生地还有镇静、调节机体机能、降血压的药理作用。
柴胡：近代药理研究表明，柴胡的主要有效成分为柴胡皂甙和挥发油，已经证明柴胡皂甙a和b均有抗渗出作用，其抗炎作用与强的松龙相似；李宗其等研究证明柴胡是降低甘油三脂的良好药物；柴胡能抑制多种原因所致炎症早期之毛细血管通透性增加或渗出水肿。
郁金：有抗凝、降血脂、镇静安神及调节中枢神经系统和机体免疫的功能。
石菖蒲:现代研究证实石菖蒲对中枢神经（CNS）具有兴奋——镇静双向调节的作用，唐洪梅等通过实验发现石菖蒲挥发油、水提取液、去油水煎剂对中枢镇静和对抗惊厥的作用。其还有益智的作用、抗抑郁的作用。李明亚等通过实验证实了石菖蒲的抗抑郁作用。通过清除脑组织内氧自由基、保护脑细胞而发挥作用。还具有降低血液粘度、舒张脑血管、改善脑供血的药理作用。
龙胆草：现代药理研究证实龙胆草有保肝、降低谷丙转氨酶、利胆的作用，具有抗组织胺的作用，能改善血管壁通透性，降低局部组织的炎症反应。动物试验结果也证实，本药能增加胸腺重量增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞转化，具有提高免疫功能的作用。
栀子：含有黄酮类、环烯醚萜类、三萜类、有机酸酯类、挥发油等成分。可以调节胃功能、增加内脏血流量、修复骨骼软组织损伤，以及降压、解热、镇静、抗炎、抗过敏等作用。
赤芍:有改善微循环、抗凝、抗血栓的作用，对细胞缺血损伤有明显的保护作用。
元参：有降压、扩张血管作用，对中枢神经系统有镇静、镇痛作用。
生龙牡:含铜、铁、锌等微量元素和多种氨基酸，药理作用可以镇静、抗惊厥，并有明显镇痛作用；牡蛎多糖还具有降血脂、抗凝血、抗血栓的作用。
故疏肝通窍汤的组成药物具有抗凝、降血脂，调节血运，改善内耳循环，改善神经细胞代谢，恢复内耳毛细胞作用，并有镇静、抗惊厥作用，补充锌、铁等人体必需微量元素的作用。
甲钴胺药理机制：甲钴胺为甲基转移酶的辅酶，是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。它容易高浓度的转运入神经细胞器，能够改善内耳神经细胞内核酸、蛋白质和脂质的代谢，加速已退化或病变萎缩的内耳神经组织的修复和功能的恢复，从而营养内耳神经，改善内耳神经功能，进而改善耳鸣等症状[8]。
4.4 本研究安全性评述
本研究治疗组和对照组全部病例中治疗后未出现明显不良反应，说明疏肝通窍汤治疗神经性耳鸣按规定应用安全可靠。
参考文献
[1] 王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学[M].人民卫生出版社，2011:112.
[2] 马黎蓉，符涛.用耳鸣匹配法评价耳鸣治疗中的疗效[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003,11（1）:11-12.
[3] 中华人们共和国卫生部.中药新药；临床研究指导原则[M].第一辑，1993:307.
[4] 郑鸿祥，大崎胜一郎，生驹尚秋等.耳鸣[M].北京：中国医药科技出版社，1994:17.
[5] 姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].上海：上海科学技术出版社,2002:918.
[6] 王浴龙，邓文龙，薛春生.中药药理与应用[M].北京：人民卫生出版社，2000：149-151，190-199，268-269,982-984,668-671,1103-1104,833-835,904-905，668-671.
[7] 王本祥，现代中药药理学[M].天津：天津科学技术出版社，1999: 1277-1230，1073-1075，1388-1389， 1248-1249, 1227-1229,1347-13480，1353-1354.
[8] 林海.甲钴胺与银杏叶联合治疗神经性耳鸣疗效观察[J].中国误诊学杂志，2008,8（24）：58.
作者简介：
李红，女,(1967-),本科,副主任,研究方向：中医治疗耳鼻咽喉科病。
论文作者:李红
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：疗效论文; 作用论文; 内耳论文; 体征论文; 纯音论文; 柴胡论文; 响度论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;