关键词 膝关节骨关节炎/针灸;研究进展
前言
退行性膝关节炎是退行性骨关节病，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍。我院诸云龙教授认为中医所讲的“痹症”、“骨痹”“筋痹”大致与西医膝关节骨关节炎相对应。本病轻者仅有疼痛、屈伸、活动不利等表现，重者则疼痛剧烈，入睡时痛醒，不能屈伸，容易出现关节变形[1]。据流行病学调查后显示，老年人即65岁以上人群容易患有退行性膝关节炎[2]。治疗上，西医主要有保守（非甾体抗炎药）、手术治疗等，但患者不良反应较大，且好多人不容易接受手术治疗。激光、磁疗、物理因子疗法等物理疗法[3-4]常获得疗效较快；中医上，查阅历史文献，“瘀”在“痹”的形成过程中起到非常重要的作用。中医针灸治疗本病通过穴位，活血化瘀，调节全身气血阴阳，能有效改善患者临床症状，避免西医治疗的副作用。
1 病因病机
退行性膝关节炎的病因错综复杂，其中高龄、妇女、肥胖、过量运动、不良生活习惯及外伤等都是危险因素。祖国医学《素问痹论》曰“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”《素问举痛论》曰“经脉流行不止，环周不息。寒气入经而稽迟，泣而不行……故猝然而痛。”《灵枢贼风》曰“痹在于脉则血凝而不流。[4]”]祖国医学认为本病多因瘀而致，结合西医观点，骨关节炎之滑膜变厚及增殖[5]，都属于祖国医学之“瘀”证范畴。
诸云龙教授认为本病 [7]之病位在肝肾，肝肾亏损，慢性劳损、外邪侵袭是膝关节炎的主要病因。经脉气血痹阻不通为基本病机。瘀血阻滞经脉气血贯彻于本病的始终。
2.治疗法则
根据病机特点，诸云龙教授认为本病治疗上要重视三点，第一，辩证与辨病相结合，针灸、中药相结合；整体与局部相结合，辩证与辨病相结合的科学的治疗思维；第二，补肝肾，壮筋骨乃治疗之本。退行性膝关节炎病机为肝肾亏损。故《张氏医通》明确指出：“膝痛无有不因肝肾虚者。”第三，要重视瘀血在疾病中的重要地位，采用活血化瘀大法。
2.1 单一针刺方式：针刺方法多种，有围刺、齐刺、火针、芒针透刺等等，其中火针的文献报道占主要地位。如李彬等以阿是穴、梁丘、血海、内外膝眼、阳陵泉为主穴施以火针治疗，对照组采用毫针针刺相同穴位。所有患者均每周针刺2次，连续治疗 8 周。结果显示，火针组的治疗总有效率为90.6%，优于毫针组。王兵等将 72 例患者随机分成火针扬刺治疗组 36 例和毫针组 36。腧穴选取阿是穴、梁丘、血海、犊鼻、内膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、，分别进行火针扬刺和毫针刺治疗４周后及随访１个月时，火针扬刺组愈显率均高于毫针组［66.7％ vs41.7％，P<0.05；83.3％vs44.4％，P<0.01］。何采辉等把60 例早中期 KOA 患者分为对照组口服美洛昔康片；观察组在口服美洛昔康片基础上加毫火针治疗，取常规治疗穴，经过 2 周治疗，观察组的有效率明显优于对照组有效率。
2.2针刺结合艾灸治疗 在诸多文献中，针刺配合艾灸结合治疗膝骨关节炎的文献较多，涉及针刺配合隔姜灸、温针灸、热敏灸等，其中温针灸最为多见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王军涛等采用银质针温针灸，取穴气海、关元、足三里、阳陵泉、膝眼等穴，针法采用平补平泻 法，5 min，留针 20 min。对比显示，银质针温针灸的疗效要好于普通针温针灸，可以明显缓解患者膝关节疼痛、肿胀等临床症状，提高患者运动功能。此外，程红霞等研究发现，热敏灸配以浮针疗法可改善膝关节局部血流量，有效止痛。孙亚熠等[14]对 70 例虚寒型膝骨关节患者随机分为两组，每组 35 例，选取关元、足三里、气海、膝眼、阳陵泉穴位分别进行常规针刺和温针灸治疗，经过治疗后，观察组膝关节疼痛评分为（1.85±0.67），对照组（5.03±1.03）， （P<0.05）。结果说明，温针灸更加适合治疗虚寒型膝骨关节炎，临床治疗效果好。
2.3针刺联合推拿疗法
针刺结合推拿治疗 KOA 文献共 38 篇，约占总文献的 16%。窦莉莉等[15]以 60 例中、老年早期膝骨关节炎患者为研究对象，以随机分为对照组与观察组，每组 30 例，对照组口服盐酸氨基葡萄糖片，观察组温针灸（取穴为内外膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、阿是穴）配合功能锻炼（包括坐位练习、仰卧位练习、侧卧位练习、俯卧位练习、站立练习），两组患者均治疗 6 周后观察疗效。治疗后观察评估患者疗效、膝部疼痛程度以及膝关节的功能恢复，结果表明观察组治疗总有效率为 93.33%，高于对照组的70%，差异有统计学意义，温针灸配合功能锻炼效果更佳。孙奎等[16]采用常规针刺膝关节局部穴位的同时配合按摩手法，来平衡膝关节肌力用于治疗膝骨关节炎，对照组采用口服双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日 1 次。结果表明，针刺配合推拿能有效改善患者临床症状，如膝关节疼痛、肿胀等，可以增加关节活动度的有效方法。
2.4针刺联合中药疗法
苏泉等［17］选择针刺联合中药内服联合玻璃酸钠膝关节腔内注射方法治疗膝骨关节炎 53 例，结果表明，三联疗法可以非常有效减轻关节疼痛，改善膝部的血液循环和关节内部环境，可以修复受损的软骨，防止关节软骨进一步遭到损坏;同时补益肝肾、强健筋骨、护元固本，达到标本兼治的作用，此三联疗法是治疗退行性膝骨关节炎的有效方法。李世林等治疗膝骨关节炎患者采取电针与中药熏蒸的治疗方法，对照组予口服美洛昔康片，结果电针联合中药熏蒸的方法，临床效果满意，可明显减轻患者疼痛症状，改善患者膝关节功能，提高膝关节周围肌群肌力和肌耐力，提高临床疗效。
3 结语与展望
治疗膝骨关节炎方法众多，有电针、小针刀、穴位注射等结合现代技术的新型疗法，也有针灸、中药等传统疗法，为膝骨关节炎患者的治疗提供了多种选择。目前针灸疗法占据主要地位，原因是操作简单，疗效显著，深受广大患者喜爱；我院诸云龙教授认为针灸治疗膝骨关节炎具有很好的疗效，针灸具有调理筋骨、通经活络、行气活血等作用，对退行性膝关节炎具有良好的治疗效果。事实证明，中药和针灸相结合，具有标本兼顾，即可迅速控制症状，又可治病求本，优势互补，疗效稳定可靠，然而总结众 多 医 家 的 临 床 报 道，也 能 发 现 一 些 不 足:(1)大多数患者尤其农村患者发病时已经较为严重，行动困难，所以我们医务工作者要加大膝骨关节炎的早期预防宣教工作，让人民群众认识到预防要大于治疗这一重要思想； (2)针刺疗效的影响因素比较多，如穴位选取、针灸医生经验以针刺方法等因素，这就要求我们中医工作者，要苦练技术，多读经典，才能在临床中取得很好的疗效。
参考文献:
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：148
[2]黄建红，曹国庆.激光照射治疗老年退行性膝关节炎疗效观察[J].中国误诊学杂志，2010.10（34）:8342
[3]李培.物理因子疗法治疗膝关节骨性关节炎的研究进展[J].实用中西医结合临床，2012.12（1）:93-94.
[4] 李可.《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》：山西科学技术出版社，2002：208
[5] 姚琦.中医辨证论治膝骨性关节炎65例[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（10）：108
[6] 中华医学会分会.骨关节炎诊疗指南(2007年版) [J].中国骨科杂志，2007，10（27）：793-796
[7]孙文博.宫廷理筋术经验总结及九步法治疗膝骨性关节炎临床疗效观察[D].北京中医药大学，2013.12(24):120-124.
论文作者:许治国1,许志远2
论文发表刊物:《健康世界》2019年第12期
论文发表时间:2020/1/6
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