中国社会保障论坛暨中欧社会保障高层圆桌会议专题报道——1.农民工急需建立大病医疗保险——2.发展社区卫生服务有利于医疗保险费用控制——3.新型农村合作医疗与医疗救助制度应有效整合——4.北京149家定点医疗机构次均住院费用出现负增长——5.缓解“看病难、看病贵”医院责无旁贷——6.良好的医保制度可预防不应有的社会不公和摩擦，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,中欧论文,费用论文,制度论文,圆桌会议论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
农民工急需建立大病医疗保险
何平，劳动和社会保障部社会保障研究所所长。
尽管农民工以青壮年为主，但“天有不测风云，人有旦夕祸福”，疾病依然照常“光顾”。据统计，农村人口人均就诊次数为4.3次/年，每年每千人中有27.9人要因病住院，说明农民工大病风险依然存在。而根据卫生部统计资料，城市次均门诊费用为99.6元，次均住院费用为3597.7元，以农民工人均不足700元/月的收入是不堪重负的。可见，农民工存在着疾病风险，尤其是大病风险。
因此，必须加快建立农民工的大病或住院保险。农民工平均年龄不到30岁，小病发病率远远低于社会平均水平，风险较小；但由于收入低，对大病风险的抵御能力十分脆弱，极易因大病住院而陷入贫困，所谓“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的情况并不鲜见，所以急需建立相应的风险化解机制。
农民工大病医疗保险的制度框架是：按现行城镇职工医疗保障制度，针对农民工流动性强、收入水平低的特点，开展农民工大病医疗保险，着重保当期住院医疗。乡镇企业的本地农民工既可参加当地的新型农村合作医疗，也可参加农民工大病医疗保险。费率：根据农民工大病发病率实行低费率，不承担国有企业职工的历史债务。根据测算，费率暂定为社平工资的2％，由单位负担，个人不承担缴费责任。待遇享受：基本参照城镇职工住院医疗保险待遇执行，但不享受退休人员医疗保险待遇。经办机构：农民工参加城镇职工大病医疗保险的，由城镇医疗保险经办机构统一经办。
如果优先推进农民工大病医疗保险的方案，那么用3年时间逐步将城镇农民工纳入城镇职工基本医疗保险。2006年，力争农民工参加大病医疗保险的人数达到2000万人。2008年将城镇就业的农民工基本纳入农民工大病医疗保险。到2010年前，将乡镇企业农民工全部纳入农民工大病医疗保险或新型农村合作医疗。
发展社区卫生服务有利于医疗保险费用控制
仇雨临，中国人民大学劳动人事学院
过去二十年来医疗费用开支的持续高速增长是不争的事实，对医疗保险基金形成了巨大的压力和挑战。过高的医疗费用开支将会使建立时间不长而积累不足的医疗保险基金无法实现收支平衡的目标，而从长期来看，医疗费用开支的增长速度远远超出社会经济和工资收入的增长速度，医疗保险基金将面临收不抵支的巨大风险。因此，合理控制医疗保险费用过快增长已经成为医疗保险制度可持续发展的关键问题。
如何对医疗保险费用进行有效控制？可以从两个方面考虑：一是完善医疗保险制度和医疗体制。可通过对医疗费用补偿机制的合理设计，定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施管理等办法减少对医疗卫生资源造成的浪费；同时，深化医疗体制(包括药品生产流通体制)改革，解决“以药养医”和药品价格“虚高”的问题。二是完善医疗服务体系，合理分配和使用医疗资源。具体地说就是发展“三级医疗卫生服务”体制，发挥社区医疗服务的作用，真正形成“小病进社区，大病去医院”的就医格局。
世界卫生组织的研究证明，80％以上的疾病是不需要去大医院治疗的，而社区卫生服务所具备的六位一体的功能，就可以切实的为人们提供便利，使病人在家里或社区内获取医疗服务，并在目前医药费用持续增长的状况下节省大量医疗开支，节约大量医疗资源。
社区卫生服务的成本普遍低于大医院，可以使居民享受到价格低廉的医疗服务，其双向转诊制度一方面使居民在遇到大病或疑难病症时可以及时转至大医院就诊，又可在病情得到控制后回社区卫生服务机构巩固治疗，大大节约了医疗保险费用，也优化了医疗资源的配置使用。
居民对社区卫生服务中心或者说对社区卫生服务工作的认可程度是一个双向的问题，一个是居民的认识问题，一个是社区卫生服务中心(站)所提供的服务能否与居民需求对路。由于目前的大医院存在看病贵、看病难的问题，很多居民已经改变了看病非大医院不去的观念，事实上，很多常见病、慢性病没有必要去大医院就诊。对一般居民而言，他们希望能有社区卫生服务这样的医疗机构来满足他们的需求，在这个意义上讲，社区卫生服务中心的作用和意义已经得到了大家的认可。但是，就目前社区卫生服务中心的客观条件来说，离百姓可接受的程度还有很远的距离。其中最重要的就是对医疗服务提供方的技术力量和服务水平的信任程度不够。
建设和发展社区卫生服务，不仅仅是作为深化医疗体制改革的需要，更不是政府的政绩工程。在建设和发展社区卫生服务事业时，一定要从人们的健康福利高度来认识这个问题，使社区卫生服务真正成为老百姓有效预防、就医方便、价格低廉、服务质量有保障、具有可持续性的医疗服务。据此，提出以下建议：除了提高对社区医疗服务的认识，即从全面增进健康福利的角度认识和建设社区卫生服务事业、明确并落实政府的主导地位和管理职责、加快全科医生培养步伐以及推行社区首诊和双向转诊制外，对于医疗保险制度来说，当务之急是应该进一步完善配套政策和机制。
社区卫生服务的发展需要靠其他政策的配套和机制转换，特别是医疗保险政策的支持。具体来说，就是：将达标的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医院管理系统，适当放宽对社区卫生服务可报销的项目及药品的限制。针对社区卫生服务具有“六位一体”的功能，基本医保在支付项目上对其的支持应突破只管医疗不管预防，从保障疾病扩大到保障健康。同时，适当放开对于可报销药品的级别限制，尤其是一些慢性病的常用药。相关政府部门要加强对社区医疗机构的监管和支持。如劳动保障部门在对社区卫生机构纳入定点医疗机构的标准及管理上应根据其功能“量身打造”，制定单独的一套社区卫生服务机构纳入定点医疗机构的审批标准，适当降低对其硬件以及技术服务方面的要求，突出对其“六位一体”功能的要求标准。
总之，社区卫生服务对于医疗保险费用的有效控制意义重大，表现为两个方面：一是如果将医疗保险纳入社区医疗服务体系，真正做到“小病进社区，大病进医院”，可以直接节省医疗保险费用开支；二是从长远看，因社区医疗服务重视“预防、保健和健康教育”功能，防患于未然，使人们患病率大大降低，增进人们的健康并减少医疗费用的发生。
新型农村合作医疗与医疗救助制度应有效整合
毛正中，卫生部卫生经济研究所研究员、联合国开发计划署/世界卫生组织特邀专家。
中国农民现在存在巨大的疾病风险，一是农民的死亡率明显高于城市，比如西部地区农民的死亡率比东部发达地区高3倍；二是农民的疾病经济负担沉重，当前我国人均次住院费用是农民年均收入的1.5倍。广大农村尤其是中西部地区的农民缺乏基本的医疗保障。在开展新型农村合作医疗和医疗救助制度之前，我国能享受到最基本的传统的医疗保障制度的农村人口不到10％，所以，农民最需要基本的医疗保障制度，使其生病后能够看病、看得起病。
2002年，中央明确提出建立新型农村合作医疗和医疗救助制度，2003年广大农村开始全面开展新农合的试点工作。新农合的各项方针得到了有关部门的一致认可，目前已有4亿农民被新农合覆盖，参合率已达到8.1％，农民的受益面、保障程度都得到了提高，也有效地减轻了参合农民的经济负担。
但新型农村合作医疗也面临着挑战，主要是：新农合的投资增长随经济发展增长多少并没有一个量化的规定，没有文件确定一个稳定的投入增长机制；目前新农合的保障水平还比较低，农民的医药费用负担仍较重；缺乏一定数量、质量的管理机构和人员，服务水平难以让农民放心。
因此，必须采取一系列措施来规范新农合的发展。首先是规范新农合的投入增长机制，对贫困地区应有政策上的“优待”；其次是要扩大新农合的风险分担机制的范围，如成都市就已开始在全市范围内分担新农合可能带来的风险；还要把新农合与医疗救助制度有机结合起来而不是割裂开来。将新农合、医疗救助制度与管理机构能力的提升相协调；另外，在有条件的地区要把城镇职工医疗保险制度与新农合有机衔接，重点关注农民得到基本的、有效的医疗保障；最后，对于农村的妇女和儿童在政策执行过程中给予更多的关注。
北京149家定点医疗机构次均住院费用出现负增长
韩凤，中国社会保险学会医疗保险分会会长
医疗保险是公认的世界难题。所谓难，就难在管理，特别是医疗费用的管理控制，难在参保者无限健康需要与医保基金的有限供给这个矛盾。迄今为止也没有任何一个国家建立了堪称完美的医疗保险制度。
改革开放以来，我国经济体制从计划经济向市场经济转型，由于缺少对医疗费用的制约机制，导致医疗费用大幅攀升。据卫生部门统计，1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，1988年上升到151.2亿元，1998年达到了780.7亿元，20年间上涨了27.6倍，远远超过了社会经济、国民收入的增长速度，造成公费医疗不堪重负，劳保医疗名存实亡。
1994年，中国开始“两江试点”，探索医疗保险制度改革。1996年试点至40个城市。1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。截至2006年7月底，我国基本医疗参保人数已达到1.4683亿，其中在职人员10705万人，退休人员3978万人，退休在职比为1∶2.69。卫生统计表明，2001—2005年卫生系统综合医院次均门诊和住院费用年增长率分别为7.5％和8.3％，远低于1990—1998年间的25.0％和23.7％。
医疗保险费用的控制主要有以下几方面：1.加强统筹基金和个人账户管理。2.规定基金支付范围。3.指定服务机构。4.选择有效的结算办法。主要有按项目付费、定额付费、按病种付费、总额预付等四种。单一的付费制度已经无法满足医疗保险结算的需求，几乎所有统筹地区都综合运用几种结算办法，尤其是注重总额控制。5.做好基金预、决算管理。6.医疗费用的监督与稽核。7.对违规的处理办法。
下面以北京市为例来探讨我国医疗保险费用控制的做法与效果。
北京市在对定点医疗机构分级分类管理的基础上采取总额控制的项目付费办法，并建立费用监测、审核指标体系。2005年全市定点医疗机构有1310家，其中450家医院总住院费用占全市总费用的95％。
北京市把定点医疗机构分为A、B两类，每年评比一次。A类医院有16家，为上年度各项考核成绩全优、无违规行为、自觉控制医疗费用、完成承诺的各项费用指标、积极做好医疗保险管理工作的定点医疗机构，享有一定的优惠政策，如重点宣传、优先审批项目、一定程度的免检和免审等，但在日常考核中发现问题将加倍扣分。其他均为B类医院。
经办机构重点审核大病费用，特别是对于一次性进入7万元以上大额和单次超过3万元并进入大额的医疗费用，要直接进驻医院会同专家共同审核病历。每月公布所审核医院的住院次均费用、平均住院天数、日均费用、拒付费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用以及与去年同比增长率等指标，与同级同类定点医疗机构比较结果，并进行量化考核，同时对上述指标及单病种费用、门诊特殊病费用、药品费用、贵重医用材料费用作全市排名。对次均费用高于同级同类均值15％或本院增长率超过15％的定点医疗机构发送预警告知书，督促自查、整改。
北京市每年采取日常考核、半年检查、年终联审互查各项措施，重点检查住院处方、病历、费用结算清单，查看药品、检查治疗、医用材料价格单等是否存在超量、超限使用情况，收费与物价部门规定是否相符。
2006年上半年北京市拒付总费用金额为327.43万元，其中某医院被拒付36.63万元，占其申报金额的14.51％。根据群众举报，经查属实后给予另一家医院黄牌警示及两万元罚款的处分。
通过采取上述措施，北京市较好地控制了医疗费用的过快增长。2001年4月1日实施基本医疗保险以来，2002年次均住院费用涨幅为42％，2003年降至16.8％，2004年控制在6.64％，2005年低至2.96％，有149家定点医疗机构为负增长。
缓解“看病难、看病贵”医院责无旁贷
王吉善，北京大学人民医院院长。
在社会主义市场经济中，公立医院应始终坚持“以病人为中心”，牢固树立为人民服务的办院宗旨，把社会效益放在首位的办院方向。因此北京大学人民医院遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，不断提高医院管理水平，把保障医疗安全、持续改进医疗服务质量作为医院管理的核心内容。在严格控制医疗费用过快增长的同时为人民群众提供了优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。
2005年北京大学人民医院人均住院费用是16222元，比上年下降0.69％。住院药费比率29.18％，比上年下降2.52％。成为北京市A类医保定点医疗机构中，医疗费用下降幅度最大的医院。北京大学人民医院之所以取得上述成绩，与以下做法有着密切的关系。
首先，医院的各级干部高度重视“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“创建人民满意医院活动”。2005年年初，医院与科室签订《医疗、科研、教学任务书》；与科室、职工签署《廉洁行医守则》。
其次，在工作中采取各种措施不断加强与社会各界和病人的沟通，创造和谐的医患关系。整合北大资源组建心律失常论坛。各科开办病友会，为医患提供交流沟通平台。设立意见箱40余个、发放征求意见表4800份、举办社会监督员座谈会三次。对存在的问题及时反馈改进，群众满意度比2004年有显著提高。
第三，加强依法行医、行业自律、确保医疗安全。1.执业行为法制化、医疗质量制度化、医疗安全规范化。坚持贯彻落实12项核心制度。修订补充12类、372项医疗质量管理制度，如抗菌素分级分类使用制度。使管理方式逐步制度化、规范化。2.建立了以院长为首的医疗质量控制管理架构和护理质量控制管理架构，强调院、科二级管理，持续改进医疗工作。
第四，严格医药费用管理，坚持合理收费，保障群众利益。医院收费透明化，药品实行招标采购，公示医疗收费项目，门诊与住院病人可随时查询费用。门诊大厅、出院结算处及所有临床科室设有价格公示牌，门诊、住院处设有物价电子查询触摸屏。医院主动接受社会和患者监督，并公布了举报电话。物价科随时接待病人对医院医疗服务价格的咨询。
第五，医保办公室对临床科室实施A、B、C分级管理。使医院人均住院费用、单病种费用、单病种平均住院日努力控制在A类定点医疗机构的较低的水平。院医保办公室帮助各临床科室做费用分析，自觉控制医疗费用支出，按季度对医疗保险参保人员单病种费用、住院次均费用、药品费用占住院总费用比例、自费比例进行分析，针对存在问题制定控制费用具体措施，并上报市医保中心。
最后，针对包括医保患者在内的患者反应强烈的疾病，制定流程科学管理(临床路径)。比如，急性阑尾炎住院诊疗流程、甲状腺肿诊疗流程、老年白内障诊疗流程、腹股沟疝、股疝诊疗流程、卵巢良性肿瘤诊疗流程等，科学流程有效地杜绝了乱检查、乱收费，对于缓解看病贵问题大有裨益。
良好的医保制度可预防不应有的社会不公和摩擦
冈特·丹纳，布鲁塞尔大学文学硕士、德国汉堡大学哲学博士。
世界上不存在一种完美的医疗保险制度，事实上，只有极少数、因而是相当富裕的国家才有能力向其公民提供这样一种医疗保险制度，既是向广大公众开放的，在需要时可以获得的，同时其运作又不需要求助于个人在市场上的购买能力。这样的国家——德国制度在服务了25年之后也非常有必要来比较这种制度的理论和现实，两者并不总是一致的。
在欧盟中，国家医疗保健服务这种制度是普遍的。以英国的国民健康服务的模式为基础，这种国家指导下的解决方法在20世纪50年代初被认为是最佳的选择，可以在下面提到的国家中看到解决办法的不同版本。英国、爱尔兰、丹麦、瑞典、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、马耳他和塞浦路斯。
挪威自身不是欧盟成员国，但它通过其欧洲经济区的成员资格而融入欧盟，它也拥有这样一种模式。最初的基本想法是寻求一种简单的和全民的覆盖类型，由政府严格主管和同时控制提供机构和患者。如果不是完全由税收支持的话，这种制度是占优势的。因此，制度的预算体现的是政府优先重视程度，是来自国家预算的专项分配的资金。在许多情况下，服务提供机构都直接或间接地受雇于政府，无论是中央政府还是一个或多个地方政府。这样，国家就承担了一种几乎全能影响的作用。患者只有在大选期间才能施加它们的影响。市场的影响被降低了。
如上所说，中央控制可促进成本控制。结果是造成一种被许多人认为不够充分的医疗保健水平。以往，慷慨的公共医疗保健服务直接导致了巨大的国家债务。在瑞典，这使得国家在1992—1993年接近全国性破产，大幅度削减公共支出几乎彻底改变了瑞典的医疗保健制度，原来的慷慨性几乎完全没有保留。在任何一种医疗保健制度中，拉动费用上升最厉害的是住院和药品，通过以下主要方法中的两种就可以避免这种情况：设立门诊服务替代常规性住院治疗；住院治疗主要收治患有常见病、慢性病和所需费用高的病人，如心血管疾病、癌症、糖尿病和哮喘；为标准化有效治疗创造(指定)医疗模式；限制提供机构和患者的选择范围；限制医生和患者的问诊次数；为提高提供者和患者对于费用问题的认识建立适当的刺激措施；严格限制医药产业联合体，如制药行业的影响；限制制度覆盖的药品范围；实行部分共同付费以提高成本意识；努力在中央政府和地方政府的责任和权限之间建立一种适当的平衡。
欧盟中，除了上述制度外，还有国家控制的全国保险计划，这种类型是某种以中央统一方式或以地区为基础进行运作的全国保险组织。它以保险原则为基础，人们依据政府确定的法律原则被强迫参加医疗保险，缴费通常由受保人和雇主共同支付。这种制度主要可以在奥地利、法国、卢森堡见到。
而在比利时和德国，建立的是有着竞争性承保机构的社会保险。这种制度具有很高程度的可获得性而没有长长的患者等候名单，它还允许患者具有广泛的选择，保险机构可以相对自由地根据其专业治疗标准，而不是政府规定的治疗标准来开展专业活动。但这种制度的成本实际上非常昂贵，因此，这种慷慨的制度的未来存在，政治和经济上的压力日益增大是显而易见的。
还有一种十分年轻的政府主导下的私有化保险机构。正因为它是如此年轻，以至于几乎无法谈论它的利弊得失。目前只有荷兰和斯洛伐克在利用这一类型。荷兰的例子值得重视，因为在斯洛伐克的事例中到底谁会从最近的改革中受益还是不清楚的。荷兰实行这种制度其意图是为了创造更多的竞争，而在竞争中这可能导致医疗基金的更好分流，带来更多更好的医疗保健。但应该指出的是，如果缺乏明确界定的合法条件，那么无论成本控制、编制预算，还是什么其他形式的市场侵权，都几乎没有现实的可能。
欧盟没有权力干涉各成员国社会保险制度的调整，由于各国之间差别巨大，因此并不存在一个“欧盟社会模式”。欧盟各国的花费习惯和预算文化的巨大影响增加了对国家层面的压力，但由于国家市场的放松管制以及事实上取消了国别经济，欧盟具有巨大的间接影响力。尽管充分的政府干预对于社会保障制度发挥作用是必要的，但是，在未来太多的政府干预可能会带来问题。一种功能良好的医疗保健制度是历史均衡调节的文化成果，同时，它也是对不应有的社会不公和摩擦的一种预防。