杨龙珍 马世红 黎汉湛
（广东省中医院 广东 广州 510120）
【摘要】 目的 优化深静脉置管流程，降低深静脉置管感染率。方法 应用6Sigma 失效模式及结果分析(6Sigma FMEA) 测量、分析深静脉置管感染的主要原因,改进深静脉的置管操作流程，并将2014年1-9月本院ICU 进行深静脉置管术179例与2013年同期198例进行比较分析。结果 2014年1-9月深静脉置管穿刺口感染率较2013年同期下降12.55%。结论应用FMEA测量分析深静脉感染原因,做出预防感染对策，可有效降低深静脉置管感染率。
【关键词】 FMEA；深静脉置管术；穿刺口感染
【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0095-02
近年来，由于深静脉在临床的广泛应用而随之而来的导管相关性感染成为院内感染重点监控的项目。如何降低深静脉置管感染成为医护人员共同关注的问题。FMEA是被世界公认并且比较流行的改进流程，也是树立流程执行质量的先进理念[1]。我们应用失效模式及结果分析(FMEA) 对深静脉置管感染原因展开测量分析, 提出有效的预防措施，减少深静脉置管感染的发生，现报告如下。
1.方法
1. 1组建项目团队
FM EA项目团队由重症医学大科护长、科室护长、护理人员3人、主治医生1人，住院医生1人，感染控制办公室1人组成，所有成员学历都在本科之上，并且熟悉护理风险管理流程、精通业务操作，接受过FMEA的专业培训。通过共同讨论，制定假设项目目标，即深静脉导管置管穿刺口感染率比现状下降10%～15%。
1.2构画操作流程图
通过项目组成员讨论，把深静脉置管流程分成：操作之前准备患者所需物品，管理参观人员，操作人员准备，铺巾，消毒，穿刺，固定，辅料。
1.3执行分析，找出实效模式，寻找感染原因
项目组成员根据工作经验和临床实际情况，小组集体讨论研究后，设立深静脉导管置管相关的严重度（S）、探测度（D）、频度（O）评价准则，各准则等级赋值1～ 10 分。根据评分准则，计算事先风险数RPN=O×D×S，取值在1～1000之间。RPN值越高，失效风险就会越大，当RPN值超过100，表示需要改进。
本项目引起深静脉置管导致穿刺口感染的主要失效模式为：操作者缺乏监管和培训，全身覆盖无菌巾依从性差且不合格，穿刺口渗血，皮肤消毒效果不佳，敷贴容易卷边、松脱。
1.4控制方案制定
在实际操作过程中，根据深静脉置管穿刺感染原因，对深静脉置管穿刺流程予以优化，尽可能减少穿刺感染的发生。
1.4.1制定“深静脉导管穿刺过程质控表”，以2011美国CDC发布的导管相关性感染预防指南为依据[2]，将深静脉导管置管过程中所有容易存在的失效模式按照顺序纳入穿刺过程质控表。内容包括操作前对物品、病人的准备和评估，围观者的管理、消毒、操作者无菌准备、铺巾、操作中以及结束黏贴敷料整理用物，设立评估病人凝血等项目。
1.4.2专门订制全身覆盖的布类孔巾，长×宽＝2.2m×1.7m，内留一处30cm×30cm孔。
1.4.3 统一使用含氯己定浓度>0.5%的消毒液消毒，待干时间短。改棉签和面球为纱球或者海面刷消毒，增大与皮肤的摩擦力度，彻底清除毛囊中残留的细菌。
1.4.4固定时选用布类粘合胶布，剪成E型口，贴在敷料边缘与导管结合处防止松脱。
2.测量实验结果
2.1观察对象
实验观察对象为我院重症医学科深静脉置管的病人。观察组：我院重症医学科2014年1-9月进行深静脉置管术179例，对照组：2013 年1-9月本院ICU 进行深静脉置管术198例。
2.2 研究方法
2.2.1 观察组使用前瞻性调查，采用经过FMEA质量改进活动的优化方案、改进措施进行深静脉置管。对照研究观察组采用回顾性调查，为进行改进项目之前的常规置管穿刺方法。比较两组患者深静脉导管插入术后3天内及首次换药之前发生穿刺感染的几率。两组患者使用同厂家生产的、同型号的导管与敷料。
2.2.2 诊断标准
穿刺部位感染指的就是穿刺出口附近2cm范围内出现红斑、触痛或者硬结的情况；或者是导管出口位置渗出物培养出微生物，伴有其它感染症状或者征象，伴或不伴有的血性感染[3-4]。
2.3 统计学分析
应用SPSS 20.0软件对调查所得数据进行统计分析，计量资料表示为（x-±s），采用t检验，计数资料表示为（n/%），采用χ2 检验，组间对比差异显著（P<0.05），具有统计学意义。
2.4 结果
2.4.1 一般临床资料
观察组与对照组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、导管留置方式、凝血功能差异均无统计学意义，操作者均为同一批操作人员。见表1所示。
2.4.2 穿刺感染发生率对比
比较两组患者深静脉导管插入术后3天内及首次换药之前发生穿刺感染的几率，观察组179例行深静脉导管插管术患者中，发生穿刺感染的患者有11例，发生率为6.15%；对照组198例行深静脉导管插管术患者中，发生穿刺感染的患者有37例，发生率为18.70%，观察组患者发生穿刺感染的几率较对照组小12.55%，组间对比差异显著（P<0.01），具有统计学意义，达到预期目标，见表2所示。
3.完成项目报告
FMEA报告记录了FMEA 活动的过程、表格、结果等，是对设计开发与过程开发进行评审的重要依据。在项目完成之后，要求项目负责人撰写项目报告，对项目开展过程与结果进行详细的描述，并且总结项目成员的活动体会，结合实际情况，提出项目最优目标与下一步优化策略。
4.讨论
4.1提高导管穿刺的安全性
深静脉穿刺置管和置管后的维护是防止导管相关性血流感染的关键。本研究运用FMEA管理，对穿刺过程中存在的失效模式进行质量改进，将深静脉导管置管流程，采用量化的方法分析其容易导致感染的因素，明确关键因素，进而制定有效的控制策略，保证医疗服务流程的规范化与标准化，尽量预防医疗缺陷的出现，构建一道有效的防控感染防线，全面确保患者的医疗安全。
4.2 FMEA项目的实施体现了医院持续不懈地追求护理工作的高品质运行的管理目标
在优化深静脉导管置管流程，需要尽量减少深静脉导管置管感染的发生，小组成员可以围绕导致发生感染的因素进行探讨分析，在实验数据的基础上，合理利用统计学方法，提高医疗质量管理的科学性与合理性，增强全体医务人员的效率意识与质量意识，全面提升医疗服务流程质量，确保护理工作的高品质运行。
【参考文献】
[1]刘书庆著. 质量管理学. 北京: 机械工业出版社, 2003. 107.
[2]翻译：马坚，审校：胡必杰，导管相关性血流感染的预防控制指南2011年版本[J]．中华医院感染学杂志，2011，21（12）2648-2650.
[3]血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) [J].中华外科杂志，2009，2(3):225-228.
[4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].2001:1-3.
论文作者:杨龙珍,马世红,黎汉湛
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：静脉论文; 导管论文; 项目论文; 患者论文; 发生论文; 流程论文; 操作论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;