青海省西宁市城北区马坊社区卫生服务中心
摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是现今威胁人类健康最主要的疾病之一，发病率和死亡率均居慢性非传染性疾病谱的前列，其防治是全世界共同面临的重大问题。随着医学模式逐渐从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，冠心病等慢性心血管疾病在治疗措施方面的重心已逐渐转移到疾病的社区防治和管理上来，从疾病本身、社会、心理等多个角度加强对疾病的干预。
关键词：冠心病；社区；规范化治疗
1 非药物干预
1.1 患者教育
有效的健康教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑。教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。
1.2 膳食指导
冠心病患者的膳食管理原则为：1）控制能量摄入：能量供给量不应超过需要量，应根据患者的体力活动种类、体重指数（BMI）和相应的标准能量需要量来确定能量供给量；2）限制脂肪及胆固醇摄入：脂肪摄入量限制在总能量20%以下，以植物油为主，植物油与动物油脂比例不低于2：1，胆固醇限制在300 mg/d 以下； 3）适量蛋白质和碳水化合物摄入：蛋白质可占全天总能量的15%～20%，适当减少动物蛋白质摄入，增加植物蛋白质摄入，两者比例为1：1；4）控制钠盐摄入量：冠心病患者尤其是伴有高血压者，食盐摄入量应控制在3～5 g/d；5）适当增加膳食纤维摄入：减少蔗糖和果糖摄入，适当增加膳食纤维摄入量。
1.3 戒烟
研究表明吸烟可增加50％的心血管疾病死亡率，心血管死亡风险与吸烟量直接相关。同时，吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。而戒烟能显著降低心血管事件的风险。在冠心病患者住院期间，吸烟者往往能主动或被动地暂时停止吸烟，而出院后的一段时间才是能否永久戒烟的关键时期。社区医务人员应向患者讲明并反复强调吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施可以协助患者戒烟。对于难以戒断烟瘾者，可予以药物治疗（例如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动剂治疗等），以提高戒烟成功率。
1.4 运动
有研究显示，运动锻炼能改善冠心病患者的运动耐量、减少缺血症状的发作、减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。因此，应当尽可能地将运动与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。建议稳定性冠心病患者每日进行30～60 min的中等强度有氧运动（例如快步行走等），每周运动不少于5 d。此外，还可建议每周进行1～2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。
1.5 控制体重
肥胖的患者常常伴随其他促发冠心病的危险因素如高血压、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低和甘油三酯（TG）升高等，与肥胖相关的冠心病危险增加多由上述危险因素所导致。减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。
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2 药物治疗
2.1 改善预后的药物
1）阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，大量临床研究已证实冠心病患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。因此，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
2）氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300 mg后2 h即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d。
3）β受体阻滞剂：多项荟萃分析显示冠心病患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可显著降低死亡等心血管病硬终点事件。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次/min为宜。临床常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔（25～100 mg每日2次口服）、美托洛尔缓释片（50～200 mg每日1次口服）、比索洛尔（5～10 mg每日1次口服）、阿罗洛尔（5～10 mg每日2次口服）等。
4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：既往研究显示ACEI类药物可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。在冠心病患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI类药物治疗。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
2.2 减轻症状、改善缺血的药物
1）硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快，因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗心绞痛，联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
2）钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫?和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，而不宜应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。
3）其他治疗药物 ：代谢性药物，曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60 mg/d，分3次口服；尼可地尔，尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6 mg/d，分3次口服。
总之，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。对于慢性稳定型心绞痛的患者以及经过适当治疗已出院的病情稳定的ACS患者，应进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。
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论文作者:汪丽玲
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/5
标签：患者论文; 冠心病论文; 心绞痛论文; 受体论文; 阻滞剂论文; 拮抗剂论文; 心肌论文; 《医师在线》2018年4月上第7期论文;