【摘要】目的：比较臂丛（肌间沟法）加颈丛神经联合阻滞和单纯臂丛与单纯颈丛麻醉在锁骨手术中的麻醉效果，评价不同麻醉方式的临床价值。方法：选择锁骨手术患者90例，将患者按随机数字表法分为臂丛加颈丛组，单纯臂丛组和单纯颈丛组，每组各30例，对三种麻醉方法的不同临床效果及并发症和血流动力学变化进行统计学分析比较。结果：单纯颈丛组出现麻醉阻滞不全6例，占20%，其中有2例阻滞不全较明显，有1例改为全身麻醉后手术，单纯臂丛组出现阻滞不全4例，占13.3%，均在辅助麻醉性镇痛药后完成手术，臂丛加颈丛组出现阻滞不全1例，占3.3%，三组麻醉阻滞不全率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。颈丛组与臂丛加颈丛组各出现1例喉返神经麻痹，臂丛组1例气胸，三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（p>0.05）。术中血压、心率变化情况比较，差异具有统计学意义（p<0.05）。结论：臂丛加颈丛联合麻醉应用于锁骨手术明显优于单纯臂丛或单纯颈丛麻醉，麻醉效果确切，阻滞完善，血流动力学更稳定，安全可行。
【关键词】锁骨手术 臂丛加颈丛神经联合阻滞 麻醉效果 血流动力学
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0059-02
锁骨手术是较为常见的骨科手术，麻醉方式选择较多，一般常用的有臂丛麻醉、颈丛麻醉、臂丛加颈丛麻醉或全身麻醉等。单纯肌间沟臂丛麻醉应用于锁骨手术常出现阻滞不完善，切开及缝合皮肤，骨折对位时患者常有不适感，疼痛有时难以忍受，导致手术不能顺利进行。［1］由于锁骨区域是双重神经支配，单纯臂丛和颈丛都常造成阻滞不完善，增加患者痛苦。而全身麻醉中静脉全麻增加了麻醉的管理难度，且并发症较多，气管插管全麻因其费用较高增加了患者的经济负担。且锁骨骨折患者多呈饱胃状态，也限制了全身麻醉的应用。我们采用的臂丛加颈丛联合阻滞法用于锁骨手术取得了较好的麻醉效果，且操作简单，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择本院2013年1月至2013年12月收治的90例实施锁骨手术的患者作为研究对象，其中男53例，女37例，年龄16～83岁，平均49.5岁，ASAⅠ～Ⅲ级，合并高血压者15例，术前均用药物控制，合并慢支、肺气肿者6例。随机将患者分为三组，每组30例各组在年龄、体重、性别、病情方面比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性，观察三组患者麻醉效果及术中血压、心率变化情况。
1.2麻醉方法 三组患者术前常规禁饮食，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。入室后开放静脉通道一条，持续鼻导管吸氧，常规无创检测BP、HR、SPO2及ECG等生命体征。颈丛阻滞组：患者仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧，自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点即为第4颈椎横突位置，以此为穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，稍抬针尖离开骨质，回抽无血及脑脊液后，一次性缓慢注入0.596%甲磺酸罗哌卡因8ml，然后将针退至皮下重新垂直缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，注入上述局麻药7ml即可。臂丛阻滞麻醉组：（常规采用肌间沟阻滞法）患者去枕仰卧位手臂贴体旁，手臂尽量下垂，头偏向对侧，让病人抬头显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘可触及中斜角肌，两肌肉之间的凹陷即前、中斜角肌的肌间沟，该间隙下方于锁骨上约1cm处可触及肩胛舌骨肌，三者共同构成一个三角形，该三角形靠近肩胛舌骨肌处为穿刺点，右手持7号穿刺针垂直刺入皮肤，针尖稍偏向对侧乳头方向推进，直至出现异感，回抽无血及脑脊液后一次性缓慢注入0.596%甲磺酸罗哌卡因20ml。臂丛加颈丛联合麻醉组：定位同上，首先颈丛注入0.447%甲磺酸罗哌卡因15ml，后臂丛注入15ml，即完成操作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3观察指标 观察三组患者麻醉效果，术中血压、心率变化情况及并发症发生率。
1.4统计学处理 文中数据均运用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用（x-±S）表示，运用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组患者麻醉效果比较 三组患者共计出现11例阻滞不全者，其中颈丛组有1例疼痛明显，加用局麻药及麻醉性镇痛药后仍无法手术，改为全身麻醉，其余10例均在辅助用药后完成手术，比较结果见表1。
表1三组患者麻醉效果比较
组别例数阻滞不
全例数改变麻
醉例数给予辅
助药例数阻滞不全
比例（%）
颈丛组3061520
臂丛组3040413.3
臂丛加颈丛组301013.3
2.2三组患者术中血压、心率变化情况比较 三组患者手术前后的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况比较有显著性差异（P﹤0.05），比较结果见表2。
表2三组患者血压、心率变化情况比较
指标组别手术前手术后5min手术后15min手术结束
MAP颈丛组92±11103±11104±1296± 13
(mmhg)臂丛组91±13100±1299±1095± 12
臂丛加颈丛组91±1295±1094±992±11
HR颈丛组91±8107±15108±1699±13
(次/min)臂丛组90±7104±13103±1298±12
臂丛加颈丛组92±999±1098±997±11
2.3三组患者并发症比较 三组患者中颈丛组和臂丛加颈丛组各出现1例喉返神经麻痹患者，经吸氧和镇静后症状缓解，臂丛组出现1例气胸，术中及术后24小时随访时均无明显临床症状。三组比较无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
锁骨骨折手术是骨科常见的手术，由于手术切口小且手术位置较表浅，手术时间短，临床上锁骨骨折手术的麻醉方法多选用神经阻滞法，通常选用颈丛、臂丛或臂丛联合颈丛阻滞。锁骨及其皮肤区域受颈丛和臂丛神经的双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～4的神经根后锁骨上神经支配，而锁骨深层肌肉等组织由发自C5～6神经根的臂丛神经支配[2]。根据神经支配的解剖学特点，颈丛阻滞主要解决皮肤切口的麻醉，而附着在锁骨上的筋膜、肌肉及周围组织却部分地由臂丛支配[3]。临床资料也表明单纯颈丛神经阻滞可出现良好的锁骨上神经支配，无明显手术切皮疼，但在分离骨折断端、牵引、固定及探及肩部深层组织时患者常出现疼痛、酸胀不适等现象，尤其是骨折断端偏外侧时更加明显，常需加用麻醉性镇痛药或静脉全麻药才能顺利完成手术。单纯臂丛神经阻滞可满足肩锁关节的手术，但在锁骨骨折手术时就会出现锁骨内侧部分区域阻滞不全，术中也需加用麻醉性镇痛药，且效果不理想。臂丛（肌间沟法）加颈丛麻醉阻滞了锁骨上神经，臂丛神经，使支配肩部，锁骨间皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或疼痛较轻微，取得了良好的麻醉效果［4］.
本组研究资料表明，只要熟悉定位区的解剖标志，定位准确，操作熟练，锁骨骨折手术采用臂丛加颈丛联合阻滞麻醉较单纯颈丛或臂丛麻醉具有明显的优势，是锁骨骨折内固定手术较为理想的麻醉方法。
参考文献
[1]王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2004:387-388,641-642.
[2]庄收良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003:1060-1062.
[3]王淑英.颈深筋膜下颈丛神经组织麻醉的初步临床应用[M].临床麻醉学杂志1996,12（3）：165-167.
[4]谢少锋，王忱，刘怀萍，等.锁骨手术的三种神经阻滞麻醉效果比较［J］.海南医学，2007,18（3）：45-46.
论文作者:王东叶,马霞
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：锁骨论文; 手术论文; 患者论文; 神经论文; 三组论文; 统计学论文; 效果论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;