无锡市锡山区锡北人民医院骨科 江苏无锡 214194
摘要：目的：分析复杂胫骨平台骨折的手术治疗效果。方法：研究对象选取本院2010年5月至2015年4月收治的40例复杂胫骨平台骨折患者，所有患者均采用手术治疗，给予手术切开复位后使用钢板内固定，针对自体松质骨给予植骨治疗。回顾性分析患者的临床资料，探讨临床疗效。结果：40例复杂胫骨平台骨折患者均获得良好的治疗效果，骨折愈合良好、未出现感染和粘连，治疗优良率达到90.0%。结论：复杂胫骨平台骨折的手术治疗效果好，值得推广。
关键词：复杂胫骨平台骨折；手术治疗；切开复位；钢板内固定
复杂胫骨平台骨折属于高能量的复杂骨折类型，患者在出现神经损伤、血管损伤等症状之外还会伴随有严重的关节面塌陷、关节不稳等症状，甚至出现半月板损伤。由于病情复杂，往往需要行开放性手术治疗。但是有研究认为，复杂胫骨平台骨折手术治疗可能进一步加重软组织损伤、感染以及内固定物外露的风险【1】，对恢复造成一定的影响。本文对我院40例复杂胫骨平台骨折患者行手术治疗，回顾性分析临床成效，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
研究对象选取本院2010年5月至2015年4月收治的40例复杂胫骨平台骨折患者，其中有男性患者24例、女性16例；年龄最小的为18岁、最大的为58岁，平均为（36.7±6.3）岁；患者的致伤原因主要有：交通事故伤21例、高出坠落伤10例、砸伤5例、其他类型伤4例；根据Schatzker分型：IV型患者18例、V型患者22例。
1.2方法
根据患者的病情选择手术方法，急诊手术的患者短期内发生严重的肢体肿胀，容易出现小腿筋膜间室综合征的患者应当急诊拍摄X线片，或者应用其他其他影像学方法进行检查，采取急诊切开复位内固定治疗，或者1期切开减张、2期内固定以及封闭治疗。择期手术治疗的患者在入院之后使用石膏进行制动处理，抬高患肢，同时予以脱水、止血、激素等治疗，等待患者的病情稳定、肿胀消退之后采取切开复位内固定手术治疗，必要时对膝关节腔进行检查。对患者采取腰硬联合麻醉，根据具体的骨折类型行不一样的手术切口，根据内外侧胫骨平台损伤情况采取不同入路切口，在骨膜外显露胫骨平台，重建胫骨平台关节，使用克氏针进行临时固定。手术中予以伸膝位和屈膝位的透视确定关节活动之后是否发生骨折块移位及残留的骨块进入关节腔，随后通过植骨填充平台下的缺损，使用螺钉与钢板进行固定。本组患者多采用外侧解剖型锁定钢板进行固定治疗，少数病情复杂的患者加用内侧L型或T型钢板治疗。
针对开放性骨折首先进行清创处理，将血块、碎片等清除干净之后暴露骨折端，对关节腔、交叉韧带、半月板损伤状况进行检查，针对合并有韧带损伤的患者予以修复治疗，半月板严重损伤难以修复的患者将塌陷骨折劈开之后进行复位，维持关节面的平滑，骨缺损的位置使用同种异体骨植骨处理，移植之后将骨折充分压实，防止术后再塌陷。最后根据患者的骨折类型选择合适的钢板进行固定治疗，结合需求对钢板进行塑形。手术结束后于关节腔内进行负压引流，关闭关节腔后缝合。
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1.2评价指标
对患者关节功能进行评价：优秀：治疗后关节疼痛症状消失，或者偶有疼痛但是不对生活造成影响，行走正常、屈伸活动正常，肌力5级，关节未发生内翻畸形；良：治疗后关节有轻度疼痛，步态基本正常，关节甚至无受限，屈曲受限角度在30°以下，肌力水平5级，发生轻度萎缩，关节内外翻在5°以下；可：关节轻度疼痛，步态存在一定的异常，伸直受限在10°以下，肌力4级，萎缩较为明显，内外翻在10°以下；差：达不到可标准的患者评价为差【2】。
2.结果
40例复杂胫骨平台骨折患者均获得良好的治疗效果，通过6-12个月的随访发现，所有患者的骨折愈合良好、未出现感染和粘连，有2例患者出现切口皮肤坏死以及钢板部分外露的现象，采取皮瓣转移的方式治疗、及时换药，最终恢复正常。40例患者中评价为优的有23例、评价为良的患者17例、评价为可的患者3例、评价为差的患者1例，治疗优良率达到90.0%。
1讨论
胫骨平台骨折在临床中具有较高的发病率，发生率占全身骨折的4.83%左右。由于病情复杂，临床治疗具有一定的难度。治疗不当还容易出现关节疼痛、关节强直、急性愈合以及创伤性关节炎等并发症，对患者的生活质量产生很大的影响。有学者指出，针对复杂胫骨平台骨折患者理想的治疗方式应当包括关节内骨折块复位、内固定以及早期功能活动等。根据Schatzker分型本组中有IV型患者18例、V型患者22例，伤情较为严重。大多数患者的胫骨髁发生明显的移位，关节面的损伤状况严重，往往还合并有程度不一的软组织损伤。保守治疗等手段达不到理想的复位效果，平台表面塌陷造成肾关节面单位面积压力增加，加速关节软骨的磨损，软骨再生能力不强的情况下就会产生创伤性关节炎【3】。胫骨平台骨折合并有半月板破裂、交叉韧带损伤的患者，早期由于膝关节肿痛等临床症状的掩饰可能造成漏诊，这一类型损伤得不到治疗则造成影响到膝关节的康复。因此，临床中针对复杂性胫骨平台骨折应当及时判断病情，选择合理的手术方式实现骨折复位，维持稳定的解剖结构和固定。
手术中首先要做好的是恢复关节面，要求关节面恢复解剖复位，可以利用内外髁的骨折裂缝将关节面撬起，或者掀开皮质骨之后使用骨刀将关节面托起，发生缺损的部位选择自体骨进行移植，使用克氏针于关节面下部分固定处理。这样处理方式能够减少关节软骨的损伤，避免关节面损伤的加重，帮助透明软骨的形成，预防创伤性关节炎的损伤。手术过程中使用C臂X线机对复位情况进行监测，恢复正常的对线，同样能够预防创伤性关节炎的出现。此外，还要做好加强的内固定，必须对钢板进行精确的塑形，确保与骨干相适应，起到牢固固定骨折的作用。尤其是严重粉碎性骨折的患者必须做好坚强的内固定。外侧解剖型锁定钢板通过塑形能够紧紧贴附在胫骨上段，对骨皮质起到支撑效果，通过固定松质骨拉力螺钉确保解剖复位之后的胫骨平台与胫骨上段形成完整的一部分，预防平台塌陷【4】。必要的情况下联合“T”型或者“L”型能够获得更加可靠的效果，钢板塑形之后能够确保最后要做好局部软组织的保护，胫骨近端前部分软组织较少，血运状况较差，手术切口通常选择在这一位置，做好软组织的保护可以说是手术治疗的关键。出现皮肤肿胀的患者改善局部软组织条件，恢复到正常水平之后再进行手术。开放性骨折患者创面较小的情况下1期将做好清创；软组织损伤严重的患者在清创之后3-5d检查皮肤与软组织的存活情况后再进行治疗【5】。合并骨筋膜室综合征的患者先进行筋膜室减压再进行治疗。
总而言之，复杂胫骨平台骨折后应选择手术方式进行治疗。要确保手术治疗效果应当保护膝关节周围软组织，做好解剖复位、恢复膝关节力线，同时做好围手术期的护理，改善患者预后、预防创伤性关节炎等并发症的发生。
参考文献：
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[5] 庞涛,孙锋,郭燕芬等.前外侧联合后内侧手术入路治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2014,22(6):564-567.
论文作者:高建明
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/21
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