黑龙江省齐齐哈尔市第一医院临床药学室 161005
【摘要】促红细胞生成素（EPO）是调节红细胞生成的糖蛋白，主要产生于胎儿的肝脏和成人的肾脏，EPO及其受体主要存在于骨髓的造血干细胞并刺激其向红细胞分化[1]，现广泛应用于治疗贫血，尤其是肾性贫血。但EPO能使血压升高和原有的高血压恶化，甚至可引起脑出血，而且随着红细胞压积增高，血液粘度可明显增高，应注意防止血栓形成，因此对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者应慎重给药。笔者在临床监护的一名脑梗死合并肾性贫血的患者，遇到了是否该应用EPO的问题，本文主要分析讨论该例患者是否适用EPO。
【关键词】促红细胞生成素；肾性贫血；脑梗死；临床药师
1 病例资料
患者女，78岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2014年8月1日入院。患者4年前因脑梗死住院1次；既往高血压病史30年，规律服用硝苯地平控释片治疗；有“心功能不全、心房颤动”病史10余年，时常出现气喘、双下肢浮肿于当地医院治疗（具体不详）后可改善；有肾功能不全病史5年，肾性贫血病史1年，于当地入院治疗（具体不详）后无明显改善。入院时查体：T36.8℃，BP162/75mmHg，双肺呼吸音清，心界无扩大，心律齐，腹软无压痛。神经系统查体：嗜睡，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，口角低，伸舌偏左，肢体肌张力欠合作，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2-级，四肢腱反射迟钝，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。GCS：12分，NIHSS：25分，ESRS：3分，有吞咽困难。入院后完善相关检查，结合患者既往病史及临床症状，诊断为“脑梗死、高血压病、高脂血症、慢性肾功能不全、肾性贫血等”。
入院第2天，因其肾性贫血，“血红蛋白含量为65 g/L”，医生给予“重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 5000U 每周3次 i.H.”来提高其血红蛋白含量。因其多次脑梗死，使用EPO存在较大的风险，临床药师对应用促红细胞生成素的适宜性产生疑问，针对此问题笔者查阅资料进行了论证。
2 分析讨论
2.1 该患者使用EPO的原因
EPO是对红细胞的生成有增强作用的体液性因子，能促进未分化的干细胞分化成红细胞系干细胞（erythropoietin responsive cell），使之变为为成红血细胞、网织红细胞，血红蛋白的合成以及流入末梢血管等均有促进作用。一般在贫血和低氧状态时，根据身体组织对氧的需要，促红细胞生成素的供给量将增加，但在肾脏贫血时其含量则非常低。EPO能增加红血球的数目，用于贫血、组织断离、早产儿，用于治疗慢性肾衰患者的贫血症。
该患者为肾性贫血，合理应用 rHuEPO，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO 在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的[3]。
2.2 此患者使用EPO的利弊分析
有研究表明[4,5]，脑缺血后，大脑神经元有缺氧诱导因子- 1α(HIF- 1α)的表达，腹腔注射rHuEPO后明显减少HIF- 1α蛋白在脑缺血周边神经元中的表达。HIF- 1α的表达提示神经细胞缺血、缺氧，其可能机制是由于大脑中动脉阻塞后，引起HIF- 1α在神经细胞中表达增加，降解减少，介导一系列基因转录、激活，导致神经毒性，促进神经细胞凋亡，进而产生对神经细胞的损伤。EPO能明显减少HIF- 1α蛋白的表达，即可减少其对神经细胞的损伤，在脑缺血时，EPO对神经细胞有保护作用。
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有研究[6,7]发现 SCID 小鼠脑梗死24小时后连续皮下注射 EPO，35天后发现梗死侧皮质神经元有明显再生。同时，EPO 对于缺血性脑损伤中的神经元有保护作用。有实验[8,9]结果显示，应用EPO后，MRI所示脑缺血异常信号区域较未治疗组明显缩小，提示EPO 可促进 STAT3 的磷酸化而活化，而P- STAT3 的激活可减小脑缺血异常信号相对面积。
rHuEPO的药品说明书提到：EPO能使血压升高和原有的高血压恶化，甚至可引起脑出血。而且随着红细胞压积增高，血液粘度可明显增高，因此应注意防止血栓形成，因此对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者应慎重给药。
患者基础疾病较多，此次因脑梗死再次入院，入院后因血脂异常追加诊断高脂血症。根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》，该患者需要进行常规的抗凝或抗血小板治疗，预防脑梗死的再次发作。而rHuEPO 治疗可改善血小板功能，接受 rHuEPO 治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞[3]。
综上所述，虽然EPO在肾性贫血的治疗中是不可缺少和替代的，而且很多研究表明EPO对于脑梗死的恢复也有一定的辅助作用，但是EPO本身可能引起血压的升高和导致血栓的形成。由于该患者已经发生2次脑梗死，还合并高血压、高血脂，该患者还处于脑梗死的急性期，需要立即纠正脑梗死所造成的机体损害。如果现在立即使用rHuEPO，可能会导致脑梗死的再次发生。患者的血红蛋白为65 g/L，属于中度贫血，补血可在患者度过危险期后，病情允许的情况下再使用。
临床药师将分析结果反馈给医生，建议立即停止“rHuEPO 5000U 每周3次 i.H.”，患者按照临床药师的建议方案治疗下，机体状况逐渐恢复，脑梗死的状态逐步得到纠正，而其贫血的状况没有更加恶化，甚至其血红蛋白有轻微的上升。
3 总结
这例脑梗死合并肾性贫血的患者，脑梗死较重，而且为复发型的，同时存在多项危险因素，患者的血红蛋白为65 g/L，属于中度贫血，可以先纠正脑梗死的状况，等病情平稳后再考虑是否应用EPO对贫血进行治疗。如果患者的病情较轻，危险因素较少，为初次发生脑梗死，而贫血较严重，则需要立即使用EPO纠正贫血状况。因此，临床药师在遇到这类病例时，要充分评估脑梗死和贫血的严重程度，为临床提供可靠的信息支持，帮助临床合理治疗脑梗死和贫血。
参考文献
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论文作者:屈东香 窦智磊 马俊洁 杨秀艳 闵天娇
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月
论文发表时间:2016/4/8
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