天津市武清区中医院 301700
摘要：目的：对肝硬化并上消化道出血患者的临床诊治情况进行探析。方法：回顾分析2016年2月~2017年2月我院消化内科收治的47例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，剖析并总结本组患者临床诊断和治疗效果。结果：本组患者均通过胃镜确诊，包括食管静脉曲张破裂出血22例（46.8%）、门脉高压性胃病出血13例（27.6%）、消化性溃疡出血7例（14.8%）、急性胃黏膜出血5例（10.6%）。在治疗后，总有效率达到95.5%，无死亡病例。结论：应用胃镜可有效诊断肝硬化并上消化道出血，为后续治疗提供重要依据。
关键词：肝硬化；上消化道出血；诊治
肝硬化临床消化内科常见病症，是一种以肝脏组织纤维化、假小叶及再生结节生成为病理特征的慢性进展性肝病。随着病情发展易出现并发症，最为常见的是上消化道出血，主要表现为呕血、黑便，如未得到及时有效治疗可能导致出血性休克、肝衰竭等病症，对患者健康和生命安全造成极大威胁[1]。但引起肝硬化合并上消化道出血的原因诸多，机制不同，所以在诊治上有所差异。本文主要对我院收治的47例肝硬化合并上消化道出血患者的临床诊治情况进行回顾性研究，报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
收集我院消化内科2016年2月~2017年2月诊治的47例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，开展回顾研究。均通过临床症状、肝功能、CT等检查确诊，符合《消化内科学》相关诊断标准[2]。临床表现为腹痛、贫血，伴呕血、黑便，通过胃镜检查确诊。排除凝血机制障碍、免疫系统疾病、恶性肿瘤等患者。其中，男患者26例，女患者21例；43~68岁，平均（52.6±3.1）岁；酒精性肝硬化12例，肝炎性肝硬化31例，其他4例；病程2~10年，平均（4.1±1.2）年，均在上消化道出血发生8h内送院诊治。
1.2方法
1.2.1诊断
入院后均进血常规检查，并进行大便隐血试验及胃镜检查，如病情严重者先行输血、止血等常规治疗，等病情和体征稳定后进行检查。依照《消化内科学》有关标准进行诊断。
1.2.2治疗
所有患者先给予抑酸药剂，辅用黏膜保护剂（硫糖铝，3g/d），改善肝功能，补充血容量。遵医嘱给予凝血酶500U，口服，3~4次/d，或者服用8%去甲肾上腺素冰盐水50ml，交替用药，2~3次/d；静滴生长抑素醋酸奥曲肽注射液，0.4μg/min，在止血之后减到0.1μg/min，3次/d，持续2~3d。同时，静滴维生素K1溶液30mg+10%葡萄糖液250ml，1次/d。如止血效果不佳者可应用气囊压迫止血，必要情况下采取内镜止血术。治疗中密切监测患者血压、心率、脉搏等体征。
1.3疗效观察
根据上消化道出血治疗效果标准进行评价：（1）显效，治疗后24h内止血，临床症状基本消失，血压、心率等正常，且大便转黄；（2）有效，治疗48~72h内止血，症状、体征显著改善。（3）无效，治疗72后，症状、体征无明显改善，甚至加重。总有效为显效、有效之和。
2.结果
本组47例患者通过临床症状及胃镜确诊，其中食管静脉曲张破裂出血22例，占比46.8%；门脉高压性胃病出血13例，占比27.6%；消化性溃疡出血7例，占比14.8%；急性胃黏膜出血5例，占比10.6%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆均得到对症治疗，显效33例（70.2%），有效12例（25.5%），无效2例（4.3%），总有效45例（95.7%），未出现死亡病例。
3.讨论
肝硬化是临床上常见的一种慢性进行性肝脏病变。病因多种，根据临床病因，分为炎性肝硬化和酒精性肝硬化，还有少部分患者为血吸虫性肝硬化。通常在早期因自身代偿性无显著性症状，但随着病情发展肝功能受到损伤，主要表现为门脉高压，导致多个系统的功能受到影响[3]。肝硬化后期并发症较多，尤以上消化道出血最为常见。临床症状主要是呕血，严重的引起患者休克，威胁到患者生命安全。近年来，随着现代医疗技术的不断发展，肝硬化并发症发生率逐步降低，但上消化道出血发生率仍较高。基于此，有必要明确肝硬化患者合并上消化道出血的原因及症状，再进行针对性治疗，确保疗效。
当前，胃镜是肝硬化合并上消化道出血诊断的主要方法，能有效明确出血部位和原因，在肠胃道疾病诊断中有广泛应用。本研究中，47例患者均通过临床症状、胃镜等检查确诊，以食管静脉曲张破裂出血居多，占到46.8%。其次是门脉高压性胃病出血、消化性溃疡出血。现阶段，有关肝硬化合并上消化道出血的病机尚未完全明确，但普遍观点是门脉高压是发病必要因素。具体表现在这几方面：（1）门脉高压引起胃部血淤积，致血管壁结构改变，进而引起胃黏膜水肿致出血。（2）因代替补偿血循环量不足，从而在创建动静脉通道时导致胃部血供不足，致胃黏膜功能减弱，引起出血。（3）局部血循环不畅，致胃内分泌物无法在第一时间清理，而致代谢物堆积，逐步发展成黏膜糜烂，而致出血，严重的引起毒血症。此外，急性胃黏膜炎性病变也会引起上消化道出血。临床研究报道，肝硬化发生因素主要是：（1）病毒性肝炎，比如：乙肝、丙肝等，炎性反应损伤肝组织。（2）过度饮酒，如有酗酒史，会损伤肝细胞，留下潜在肝硬化风险。（3）胆汁淤积、营养失调会诱发肝硬化。
对于肝硬化合并上消化道出血治疗的关键就是止血，而快速降低门静脉压又是止血的关键，所以临床治疗一般是应用生长抑素、垂体后叶素直接作用血管平滑肌[4]。现阶段，对于肝硬化合并上消化道出血治疗方法，除内镜术、介入术等治疗外，内科治疗仍是主要方法。在尚未明确出血部位和原因之前，必须选对患者进行止血、输血等对症治疗，在病情稳定后行胃镜检查，以便掌握出血部位、原因，再进行针对性治疗。常用药物有生长抑素、特利加压素、PPI等。本研究中，所有患者确诊后应用血管活性药物治疗，在治疗后总有效率达到95.7%，其中，用药后24h内止血为70.2%，相比国内相关课题报道的86.8%要低[5]，原因可能是有些患者采取内镜下止血术治疗。无论是静脉曲张还是非曲张静脉出血，内镜下止血效果更确切。临床最为常用的是TIPS，其有着创伤小、成功率高特点，且能有效减少门静脉压，可以有效控制分流道直径，在临床上一般作为主要的补救方法应用[6]。
综上而言，肝硬化合并上消化道出血的原因较多，常见的有门脉高压性胃病、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜、消化性溃疡等。所以，临床治疗前提是要找到上消化道出血的原因，胃镜是重要的诊断方法，可准确、有效地明确出血原因，采取针对性治疗措施，确保疗效，减轻患者负担，以减少肝硬化并上消化道出血死亡率，让患者得以尽快康复。
参考文献：
[1]陆兆炯.50例肝硬化并上消化道出血临床诊治分析研究[J].吉林医学，2013，34（15）：2997.
[2]刘新光.消化内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009，02：997-998.
[3]詹立国.肝硬化并上消化道出血56例临床诊治分析[J].中国继续医学教育，2015，7（04）：56.
[4]邵红征，胡志勇，刘荣，黄爱霞.112例肝硬化非静脉曲张性上消化道出血的临床特征[J].肝脏，2015，03：226-228.
[5]陈妤，田虹，黄晓丽，等.肝硬化合并非静脉曲张性上消化道出血临床分析[J].中山大学学报，2014，35（02）：278-283.
[6]张建成，沈艳平.48例肝硬化并上消化道出血临床诊治分析探讨[J].当代医学，2011，17（6）：58－59．
论文作者:沙鹏
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/28
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