刘善桂
嘉鱼县康泰医院 湖北 咸宁 437200
【摘要】目的：探讨青春期子宫内膜异位症的临床特征、诊断和治疗方法。方法：对2003～2013年咸宁医学院附属第一医院(咸宁市中心医院)、嘉鱼县康泰医院及赤壁市人民医院收治的53例青春期子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析。结果:青春期子宫内膜异位症患者诊断时,距离初潮年龄平均间隔时间为4.6年,发病距离就诊时间平均为1年。就诊时的主要症状为盆腔包块20例,占42%；痛经18例,占35%；慢性腹痛11例,占18%；急性腹痛5例,占5%。根据1985年美国生育协会修订的子宫内膜异位症分期(ASF -r) 标准，23例(53%)为 Ⅲ期，6例(19%)为Ⅰ 期，4例(7%)为Ⅱ期，8例(21%)为Ⅳ期。其中 9例伴有生殖道畸形，占 21%；13例(28%) 患者进行了腹腔镜诊断和治疗。结论:青春期子宫内膜异位症多发生于初潮后的 5 年内，主要症状为盆腔包块和痛经。青春期子宫内膜异位症患者的临床症状与成年人相似，手术仍是其主要治疗手段,腹腔镜是子宫内膜异位症的确诊手段.
【 关键词】 子宫内膜异位症:生殖道畸形:腹腔镜诊断
中图分类号: R711.71 文献标识码:A
子宫内膜异位症在生育年龄的妇女主要引起盆腔疼痛与不孕，也是发生盆腔疼痛和痛经的青少年最常见的病因，但其病因尚不完全明确 ,对其早期诊断也存在一定的难度。本文通过对 53例青春期子宫内膜异位症患者的年龄分布 、 诊断、 临床期别和治疗进行分析 ,以期能为青春期子宫内膜异位症的早期诊断和治疗提供资料
资料与方法
资料来源
一 、选择 2003～2013 年咸宁医学院附属第一医院(咸宁市中心医院)、嘉鱼县康泰医院及赤壁市人民医院就诊，年龄小于 20 周岁11 ～ 19 岁) 的子宫内膜异位症患者 53例 ,全部病例均通过腹腔镜或开腹手术加病理检查确诊为子宫内膜异位症,其中 9例有生殖道畸形 。患者平均年龄为(18.0±2.1) 岁 ,平均初潮年龄为(13.5±1.6)岁 ,诊断为子宫内膜异位症距离初潮的平均间隔时
间为(4.6±2.2) 年 ,发病距离就诊时间平均为1 年 。
二 、 方法
对上述资料中的发病年龄、主要症状 、 临床所见及治疗方法等进行回顾性分析，同时根据 1985 年美国生育协会 修订的子宫内膜异位症分期标准(ASF-r) 进行分期 ,统计相关构成比。
三、 统计学方法
发病年龄、初潮年龄、确诊至初潮年龄等统计,采用t检验痛经程度及 AFS-r 分期行秩和检验
结果
1.临床特征: 发病距离就诊时间平均为 1 年 。导致就诊的主要症状为盆腔包块 20例，占 42 %，痛经18例，占 35 %，慢性腹痛 11例，占 18%，急性腹痛5例 ,占 5%,不孕 3例 ,占 7%。53例患者中，35例(72% ) 患者有痛经，其中原发性痛经占 26%，继发性痛经占 74%。
2.辅助检查 : 53例患者中，30例术前进行了血清CA 125 检测，> 35 kU/L 的 9例(21% ) 。
3.病变程度及部位: 根据 ASF-r 分期标准 23例患者(53% )为 Ⅲ期 ,8例(19% )为Ⅰ期，3例(7% )为Ⅱ期,9例(21% )为 Ⅳ期。病变涉及 1 个部位或盆腔脏器者 40例,占 70%，病变涉及多个部位或盆腔脏器者 13例，占 30%。发生子宫内膜异位症的部位: 卵巢 34例 ,占 79%，输卵管 8例 ,占 19%，子宫直肠陷窝 4例，占 9%，子宫骶骨韧带 12例，占28%。
4.伴发生殖道畸形 : 53例患者中，19例(21% )有生殖道畸形，其中 4例为残角子宫、双角子宫
5.例为先天性无阴道、 阴道斜隔、阴道下段闭锁。有无生殖道畸形患者的年龄、确诊子宫内膜异位症距离初潮平均时间比较 ,差异有显著性(P <0.05)，而初潮年龄比较，差异无显著性(P >0.05) ；痛经程度及AFS-r 分期比较 ,差异也无显著性(P > 0.05) 。
6.治疗 : 31例患者经开腹手术得以诊断 ,12例进行了腹腔镜诊断和治疗 。所有患者均行保守性手术治疗,术式包括: 5例输卵管、 卵巢切除术 ；31例卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，其中 3例同时行电灼术；5例行单纯电灼术 ；另有 2例未处理。
讨论
一、 发病率
Marc 等 [ 1] 报道，青春期子宫内膜异位症可发生于初潮前 ,甚至有 8 岁儿童子宫内膜异位症的报道 。因为只有进行外科手术才能诊断 ,所以青春期子宫内膜异位症的发病率尚无确切的统计数字。1974 ～1983 年 ,在美国 Boston 儿童医院 282例慢性腹痛的青少年中，诊断为子宫内膜异位症者 127例，占45 %；他们最近的研究资料表明 ,对于口服避孕药和非甾体类消炎药物无效的慢性腹痛的青少年 ,进行诊断性腹腔镜检查，子宫内膜异位症发生率为70 %；且慢性腹痛的青少年中,子宫内膜异位症的发生率随年龄增加而增加 ,11～ 13 岁为 12%,20～ 21岁为 54%[ 2]。
二 、 临床特征和诊断
EMs为性激素依赖性疾病,而高孕激素状态可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩;低雌激素状态可引起内膜萎缩，这是药物治疗子宫内膜异位症的基础，目前尚无能够治愈的药物,只能缓解病情，表现为内膜具有增生、 浸润、播散和转移等类似恶性肿瘤的病理变化过程,可引起明显的功能紊乱,对于子宫内膜异位症的诊断和治疗,目前主要从成人的研究中推论，并直接或间接地应用于青少年 [ 3] ,探讨青春期子宫内膜异位症的特征及其诊断方法 ,包括侵入性 、 非侵入性方法 ,有望能寻找一种相对安全的诊断方法 。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早期诊断可以减少疾病的长远副作用(疼痛 、包块和不孕) 和改善青年妇女的生活质量 。
本组资料显示，青春期子宫内膜异位症患者的平均初潮年龄为 13.5 岁,诊断为子宫内膜异位症距离初潮年龄的平均间隔为 4.6 年，发病距离就诊时间平均为 1 年 ,某些高发因素如合并先天性生殖道畸形,可引起经血流出受阻 ,进而发生卵巢子宫内膜异位囊肿。杨佳欣等 [ 4] 报道 ,生殖道畸形是引起青春期子宫内膜异位症的主要原因(6例患者中 4例伴生殖道畸形) ,而本组 43例患者中 ,9例(21% ) 伴生殖道畸形。而患者年龄 、 诊断为子宫内膜异位症距离初潮的平均时间比较，差异有显著性 ,但初潮年龄无统计学差异；是否伴有生殖道畸形的患者，痛经程度及AFS-r 分期无统计学差异，说明与生殖道畸形相关的青春期子宫内膜异位症多发生于较年轻的患者 ,诊断时距离初潮的时间较短。患者就诊的主要症状为盆腔包块(42% ) 、痛经(35% ) 、慢性腹痛(25% ) 、急性腹痛(5% ) 、不孕(9% )，与 Propst ,Laufer
关于青春期子宫内膜异位症主要症状为盆腔痛 ,卵巢内膜异位囊肿在青春期子宫内膜异位症患者中罕见的报道不同，造成差异的原因尚不明确 ,有待进一步积累更多的临床资料 。本组 53例患者中12例进行了腹腔镜诊断和治疗，经典的子宫内膜异位症种植灶为蓝色 、 棕色和灰色结节 ,非典型的子宫内膜异位症种植灶具有多种表现形式 : 白色病变 、 红色火焰样病灶 、紫蓝色或红棕色种植灶等 。青少年子宫内膜异位症病灶在腹腔镜下多以非典型表现为主 ,目前认为子宫内膜异位症从青少年的非典型病变到成年人的典型病变，可能是一个自然进程 。
三、 治疗
临床特征 子宫内膜异位症的病理变化,表现为内膜具有增生、侵润、播散和转移等类似恶性肿瘤的病理变化过程。对于子宫内膜异位症的诊断和治疗,目前主要从成人的研究中推论,并直接或间接地应用于青少年,主要包括期待疗法、激素治疗、外科治疗[ 6]。最重要的是准确的早期诊断，这样可以及早处理或减轻症状 ,阻止疾病进展，减少其对生育功能的影响 ,青春期子宫膜异位症的最佳治疗方案仍有争议[ 7。在我们的实践中 ,子宫内膜异位症的治疗多为腹腔镜的诊断 、 外科切除病灶 。对有生殖道畸形的患者 ,进行生殖道成形术，正常的经血通路建立后，子宫内膜异位症痛经症状可明显得到缓解 [ 8] 。对有子宫内膜异位囊肿的患者 ,手术应尽可能切除囊肿 ,电灼小的异位病灶、分离粘连等 ,腹腔镜手术创伤小，是目前公认的子宫内膜异位症的确诊方法 ,因此 ,对于青少年患者,腹腔镜下诊断、 治疗是最佳方式 。
术后腹腔出血 出血是腹腔镜较严重的并发症，原因多为血栓脱落、血管结扎脱落、损伤或电凝血管不严引起。护士应密切观察生命体征的变化，腹部体征、切口渗血、阴道出血、腹腔引流的颜色、量，以便及早发现，及时处理腹腔内出血。 术后患者可以用药物来控制疼痛，抑制激素分泌而减缓病程进展。药物选择时必须考虑患者的年龄、 症状的严重程度 、 疾病的分期。(1) 口服避孕药 :连续应用雌、 孕激素 ,可导致闭经和异位内膜病灶的蜕膜化 ,使患者的疼痛改善 ,且副作用较小。(2) 达那唑: 达那唑治疗子宫内膜异位症痛经症状效果明显,但由于其副作用大，Marc 等 并不推荐用于青春期子宫内膜异位症患者。(3) 促性腺激素释放激素α (GnRH- α ) : Propst，Laufer[ 5 ]报道 ,GnRH- α用于青春期子宫内膜异位症的治疗 ,有很好的疗效 ,但由于其主要的副作用是引起骨密度的改变，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对 ≤16 岁的青春期子宫内膜异位症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，>16 岁的子宫内膜异位症患者可考虑使用 GnRH- α 。青春期子宫内膜异位症多发生于初潮后的 5 年内 ,由于生殖道异常导致经血流出道阻塞 ,增加了经血倒流，从而使子宫内膜异位症的发生率进一步上升 ,因此对于有盆腔包块和(或) 痛经的青少年，应首先排除子内膜异位症。青少年子宫内膜异位症的症状和治疗与成年人并无太大差别，腹腔镜是确诊子宫内膜异位症的有效方法 ,手术仍是其主要治疗手段 ,为了防止其复发,建议术后连续性或周期性服用口服避孕药 。对于表现为盆腔包块和痛经而对常规治疗无效的青少年患者，应该进行诊断性腹腔镜检查或手术。
本研究结果显示，卵巢子宫内膜异位症患者可同时合并子宫内膜息肉与子宫内膜单纯增生等内膜病变。内膜病变与患者的年龄、 单 / 双侧卵巢受累、 不规则阴道出血之间无显著联系
参 考 文 献
1.Bergholt T，Eriksen L，Berendt N，et al.Prevalence and risk factors of
adenomyosis at hysterectomy.HumReprod，2001，16 : 2418 - 2421.
2.Vavilis D，Agorastors T，Tzafetas J，et al.Adenomyosis at hysterec-
tomy : prevalence and relationship to operative findings and repro-
ductive and menstrual factors.Clin Exp Obstet Gynecol，1997，24 :
36 - 38.
3.Koshiyama M，Okamoto T，Ueta M.The relationship between en-
dometrial carcinoma and coexistent adenomyosis uteri，endometriosis
externa and myoma uteri.Cancer Detect Prev，2004，28 : 94 - 98.
4 杨佳欣，沈铿，冷金花，等.青少年子宫内膜异位症六例临床分析，中华妇产科杂志,2001，36: 721-722
5.Guarch R，Puras A，Ceres R，et al.Gynecologic malignancies ac-
companied by benign hormone- dependent diseases.Int J Gynecol
Pathol，2001，20 : 267 - 270.
论文作者:刘善桂
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期
论文发表时间:2015/10/30
标签：内膜论文; 子宫论文; 异位症论文; 患者论文; 初潮论文; 青春期论文; 年龄论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期论文;