黑龙江省大庆油田总医院 黑龙江大庆 163000
【摘 要】 目的：探讨门静脉高压症的手术治疗方法与效果。方法：选取2015年6月~2016年6月收治的门静脉高压症患者40例手术治疗的临床资料进行分析。结果：术前自由门静脉压力为3.15～3.50kPa，手术后下降为2.30~2.52kPa。住院15~46天，平均 25±2.5天。结论：手术治疗防治食管和（或）胃底曲张静脉破裂出血以及切除巨脾治疗脾功能亢进。通过手术治疗止血效果好，再出血率低；对肝脏功能影响小，术后远期效果满意，病人生存质量高。
【关键词】门静脉高压；手术治疗；疗效
门静脉高压症是由于肝门静脉系统血液回流受阻和（或）血流量异常增多而导致的以肝门静脉压力增高为主的一组临床综合征。主要表现为脾肿大、脾功能亢进、门—体侧枝循环形成、腹水等。选取2015年6月~2016年6月收治的门静脉高压症患者40例手术治疗方法资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的门静脉高血压症患者40例，其中男28例，女12例，年龄36~65岁，平均40.5±3.5岁。病因：乙肝后肝硬化20例，丙肝后干硬化8例，酒精性肝硬化12例。病程2~12年，平均 4±1.5年。肝功能按CHLD分级：A级9例，B级30例，C级1例。
1.2 方法
1.2.1胃底贲门周围血管离断术：全麻下取仰卧位，经左侧腹直肌切口或左侧肋缘下切口开腹。先处理胃大弯侧的血管，方法是从胃网膜左右动脉弓交汇处的无血管区域开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，胃短血管[1]。切开脾胃，脾肾，脾结肠韧带，在胰腺上缘分离并双重结扎脾动脉，游离脾脏，将脾脏托出切口之外，用脾蒂钳钳夹脾蒂，切除脾脏。将胃大弯向右上方翻开后，暴露结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉丛。将肝左外叶向上牵引，同时将胃小弯幽门切迹开始，沿胃小弯向上逐步结扎，切断胃左，胃右动脉及胃冠状静脉向胃壁的分支。分离范围直达贲门上6 cm左右。注意结扎胃左静脉的食管支和高位食管支以及膈下，食管下端周围的侧支血管。在门奇静脉断流术后，可以加做、食管胃底黏膜下血管离断术，方法有：①吻合器行食管横断后吻合（即改良Sugiura手术）；②在贲门上1 cm纵形切开食管肌层3～4 cm，暴露黏膜，横断－吻合食管黏膜一周，再缝合纵形切开的切口；③在贲门下5 cm横断胃底并重新吻合。
1.2.2改良Sugiura手术 将食管周围的血管离断并加行食管横断吻合术，应用胃肠管形吻合器行改良手术经腹操作，简便安全，明显简化了手术步骤，取得了良好的疗效。其手术方法同脾切除，贲门周围血管离断术，在完成断流之后，行食管的切断吻合：于胃底前壁大弯侧切开胃壁3～5 cm，将28号或3l号管型胃肠吻合器经胃壁切口置入食管内，在贲门上2～3 cm处横断并吻合食管，退出吻合器，缝合器关闭胃底部切口；游离上半胃行浆膜化缝合[2]。
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1.3 临床疗效标准 好转标准：肝功能接近正常，腹水消退，症状轻，全身情况改善。治愈标准：出血完全停止，4周内无复发。
2 结果
术前自由门静脉压力为3.15～3.50kPa，手术后下降为2.30~2.52kPa。住院15~46天，平均 25±2.5天。手术后食管胃底静脉曲张消失者36例，显著改善者4例，无死亡病例发生。
3 讨论
经非手术治疗止血后的病人，大出血仍不能控制时，对肝功能为I、Ⅱ级的病人，应考虑急诊手术止血，因食管胃底曲张静脉一旦破裂出血，就会反复出血，且每次出血必将给肝脏带来损害[3]。阻断门静脉与奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。断流手术的损伤较小，病人多数能够耐受，手术死亡率也较低，术后大多立即止血，在急诊条件下可优先考虑断流手术。胃底贲门周围血管离断术对门静脉循环的干扰较小。切除脾脏能减少门静脉血流来源，但彻底地离断了贲门周围血管后，由于切断了主要的侧支循环通道，能补偿门静脉主干的压力，使入肝血流不受到太大的干扰。断流术后门静脉压力通常虽会有所下降，但仍明显高于正常值。这样不仅保证了肝脏的供血，而且由于有针对性地切断食管及胃底静脉的反常血流侧支，能减轻胃底和食管的静脉曲张，从而可有效防治胃底食管曲张静脉破裂出血。又由于手术操作较简便，易为术者掌握，适合在基层医院推广，患者的经济负担较小。基层医院也能应用该术治疗胃底食管曲张静脉破裂大出血，抢救危重患者的生命。
门静脉高压症病人，特别是肝炎后肝硬化患者，病情多较复杂，术后并发症多，远期预后也较差。病人术前的全身情况和肝功能状态与预后密切相关，特别是肝功能代偿的好与坏，往往为手术治疗成与败的决定因素。
断流手术中，以贲门周围血管离断术的疗效较好，只要在脾静脉切除后彻底结扎、切断曲张的胃支、食管支以及高位食管支，就能确切地控制食管胃底曲张静脉破裂出血，可做到即刻止血[4]。另外，离断了贲门周围血管后，门静脉压力进一步增高，保证了入肝门静脉血流的增加和肝营养因子入肝，从而有利于肝细胞功能的改善。这种手术操作较简便，外科医师掌握了胃大部切除术即能施行贲门周围血管离断术，故在基层医院应首选脾脏切除加行贲门周围血管离断术。近年来，有人应用一种新的断流方法：胃冠状静脉栓塞术。该法是在脾脏切除后，应用黏堵剂，在胰体上缘直接注入胃冠状静脉的起始部，即可栓塞贲门周围所有血管，包括高位食管支在内。这种断流方法操作更为简便，而阻断门静脉奇静脉间反常血流的作用不亚于贲门周围血管离断术。
参考文献：
[1]周建生，张会青. 门静脉高压症患者的外科治疗分析[J]. 中国医药导报，2011，08（5）：156-157.
[2]石卫平. 门静脉高压症手术治疗40例临床分析[J]. 中国实用医药，2009，4（24）：82-82.
[3]赵建民，陈桂琴. 门静脉高压症手术治疗210例临床分析[J]. 医药论坛杂志，2009（18）：77-78.
[4]张会英. 门静脉高压症手术治疗49例临床分析[J]. 中外医疗，2009，27（12）：41-41.
论文作者:石见春
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/18
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