（1南京迈皋桥医院 210008 2南京大学医学院附属鼓楼医院 210008)
【摘要】目的：通过对72例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者分别采用术前药物综合治疗后鼻内镜下手术与未用药物治疗直接鼻内镜下手术，对比分析治疗疗效，探讨术前药物综合治疗对鼻内镜手术的影响。方法：72例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉经评估需接受双侧全组鼻窦开放术患者，随机纳入综合治疗组和一般治疗组。一般治疗组随到随做，未经任何术前药物治疗。按照视觉模拟量表（VAS）评估病人自觉症状及息肉大小情况，记录术中出血量、手术时间，术后3月Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分法评估近期疗效。结果：综合治疗组病人术前均自觉通气改善，检查见鼻息肉体积变小，经VAS评分与治疗前相比有显著性差异（P<0.01）；术中出血量明显减少，术野清晰，手术时间缩短；术后3个月Lund-Kennedy评分与一般治疗组相比有显著性差异（P<0.01）。结论：术前规范化的药物治疗，能有效的减轻鼻息肉、鼻腔黏膜及鼻窦的炎症状态，有利于手术的顺利实施和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的预后，是慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的综合治疗重要而不可或缺的部分。
【关键词】鼻息肉；药物治疗；手术
【中图分类号】R765 【文献标识码】A
本文通过随机前瞻性对照研究，探讨术前综合药物治疗对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉手术效果的影响，以供同行讨论。
1资料与方法
1.1临床资料 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉72例，男41例，女31例，年龄31-65岁，平均年龄45.6岁。所有病例经评估均需接受双侧鼻息肉切除＋全组鼻窦开放术。随机纳入两组：①综合治疗组43例；②一般治疗组29例。
1.2术前药物治疗方案 ①综合治疗组：强的松片30mg口服Qd×7d；糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每鼻两喷Qd×7d；克拉霉素缓释片500mg口服Qd×7d；吉诺通胶囊300mg口服Tid×7d。药物治疗一周后再行手术治疗；②一般治疗组：术前未给予特殊药物治疗。
1.3手术治疗方案 手术均采用全麻鼻内镜下双侧鼻息肉切除+双侧全组鼻窦开放术。患有高血压、糖尿病、慢性乙型肝炎及其他有出血性倾向慢性疾病的病例，同期行鼻中隔矫正或/和其他鼻腔手术的病例均不在本研究纳入的范围。
1.4术后治疗及管理 术后72小时抽除鼻腔填塞之膨胀海绵，局麻后在内镜下清理鼻腔凝血块，盐酸羟甲唑啉点鼻Bid×7d。出院后第1、3、5、9、13周清理鼻腔一次。自抽出海绵后每天生理盐水冲洗鼻腔；糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻Qd×60d；吉诺通300mg口服Tid×30d。
1.5观察指标及评价方法：手术与疗效评估为两组不同人员分别完成，按以下指标评估术中及术后恢复情况：①按照视觉模拟量表（VAS）[1]评估病人自觉症状，并记录息肉大小情况；②术中计出血量；③手术持续时间；④Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分法[1]评估术后3月近期疗效。
2结果
综合治疗组病人手术前均自觉通气改善，浓鼻涕消退，鼻内镜下检查见鼻腔黏膜肿胀明显减轻，鼻息肉体积变小，VAS评分（5.37±0.52，n=43）与治疗前（6.60±0.84，n=43）相比有显著性差异（P<0.01，t=8.16）
术前给予综合药物治疗，手术中的出血量明显减少，术野及解剖结构清晰；手术持续的时间大大缩短；术后3个月内各鼻窦内分泌物少，鼻腔黏膜肿胀反应轻，上皮化时间大大缩短（表1）。与一般治疗组比较，有显著性差异（P<0.01）。
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3讨论
鼻息肉的病因迄今不明，计有变态反应、感染、创伤、化学刺激、代谢性疾病，精神因素等学说。术前针对性的药物综合治疗，有利于鼻息肉及鼻腔黏膜非感染/感染性炎症状态的抑制，大大缩小了鼻息肉体积，改善了窦口鼻道复合体区域的鼻窦引流，缓解了各鼻窦内的阻塞性炎症。并且鼻腔黏膜炎症状态的控制使得因肿胀所致解剖结构不清相对恢复正常，黏膜可逆病变得到逆转或恢复，有利于术中解剖结构的辨认，结果明显减少了术中出血量，真正需要切除的病变组织减少，缩短了手术时间，也为术后功能和结构的良好恢复提供了可靠的保证。
全身给药与局部给药虽然发挥作用途径不同，但都能起到防止或延缓术后复发。术前给类固醇皮质激素，可减轻炎性肿胀，使息肉组织缩小便于手术。由于嗜酸性粒细胞及上皮细胞等多种细胞都参与鼻息肉发病，鼻腔局部和全身应用糖皮质激素对上述细胞以及由它们活化而产生的细胞因子、粘附分子和炎症介质均有广泛的抑制作用[2],甚至被认为是目前唯一对鼻息肉有效的药物[3]。口服皮质类固醇药物，特别是对鼻息肉的早期阶段有很好的疗效，而被称为“药物鼻息肉摘除术”[4]。息肉体积的减小另一方面还有利于鼻腔鼻窦炎症的引流，与抗生素和黏液促排剂的联合使用大大缓解了鼻窦的感染性炎症状态，特别是病变周围邻近黏膜组织的炎症状态得到消除和逆转，所以能有效地减少术中出血和不必要的损伤。术后给予激素治疗可使鼻腔黏膜功能尽快恢复，即可减少局部的水肿、粘连，又可以防止由于水肿导致的可能复发，为随访换药提供了良好的条件。本研究中观察到经术前药物治疗的患者息肉明显缩小，VAS评分患者主观症状明显好转，部分患者甚至期望继续保守治疗，避免手术。我们认为术前糖皮质激素冲击治疗一时性有效地控制了鼻腔鼻窦黏膜以及鼻息肉组织的持续炎症状态，仅仅是为手术的进行创造了更为有利的局部条件，充分的药物治疗后恰恰是手术的最理想时机。
近年来人们逐渐认识到慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉是窦口鼻道复合体（各组鼻窦在中鼻道的开口）首先发生病变，以致损害鼻窦的粘液纤毛传输功能和通气功能，通气引流受阻造成一个相对乏氧环境, 鼻腔细菌可侵入鼻窦，产生鼻窦炎。其中粘膜清除功能是呼吸道上皮抵御外来致病菌及有害物质的主要防御机制。稀化粘素（吉诺通胶囊）则是针对该发病机理入手来达到治疗目的。其主要作用机理是使粘膜纤毛清除功能及黏膜上皮结构恢复正常，其成分又是天然植物标准提取物, 无严重副作用, 可用于治疗慢性鼻-鼻窦炎。稀化粘素配合糖皮质激素和大环内酯类药物，在抑制鼻腔炎症状态的同时，促使鼻腔黏膜纤毛清除系统功能的正常化，促进鼻腔可逆性病变的转归，提高了手术的精细程度，大大减少了不必要的创伤，缩短了术后术腔上皮化时间。
综上所述，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的治疗是一个综合治疗的过程，术前规范的药物治疗，能有效的减轻鼻息肉、鼻腔黏膜及鼻窦的炎症状态，显著减少术中出血量，缩短手术时间。手术范围也因此更加精确，损伤小，因此最终综合治疗组术后上皮化时间明显缩短。当然，需要指出的是，术后上皮化时间尚与手术者的技巧，术后随访换药及规范的术后治疗密切相关。本组病例的治疗、手术和术后随访都是由同一治疗小组来完成的，可以明确的是综合治疗组术后3月的近期疗效评估显著优于一般对照组，显然，术前的药物规范化的综合治疗，不仅有利于手术的顺利实施，更直接影响了慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的预后。通过这项前瞻性研究观察，我们认为对于慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的综合治疗，术前的药物规范化治疗是必不可少的。在条件允许的情况下，更长时间的药物治疗是值得考虑的，尤其是鼻用糖皮质激素和大环内酯类药物。这些尚有待于循证医学的大量研究。值得提醒的是术前的药物治疗和手术都仅仅是鼻息肉鼻窦炎综合治疗的一部分，术后的药物治疗和长期随访仍然是慢性鼻-鼻窦炎综合治疗不可或缺的一部分。
参考文献
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌) [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44 (1) ：6
[2]张晓林，葛荣明，毛涌.糖皮质激素治疗鼻息肉的作用机制[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，33（2）：84
[3]张罗.糖皮质激素治疗鼻息肉的疗效和机理[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24（2）：73
[4]曾刚.鼻息肉：药物治疗还是手术[J].国外医学耳鼻咽喉科分册，1997，21（2）：117
论文作者:孙小兵, 顾亚军
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/16
标签：鼻腔论文; 鼻窦炎论文; 手术论文; 术后论文; 鼻息肉论文; 鼻窦论文; 黏膜论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;