吴健 张军军 刘宁州 赵宏波 张振忠（北京市石景山区中医医院肾内科 北京 100043）基金项目：北京基层中医药学科团队基地建设项目 ；北京市中医药“薪火传承3+3 工程”张振忠基层老中医传承工作室
【摘要】乙肝相关性肾病是难治性疾病，西医治疗存在局限性。由于乙肝和肾病同时存在及长期的西药干预等导致病机复杂，中医病机认为本病病位在肝肾，而兼及于脾。湿热疫毒、水肿、血瘀为标，肝、脾、肾虚为本，为正虚邪实证。张振忠教授在治疗过程中，祛邪和扶正并存、标本兼治，多脏并调，强调滋补肝肾和补肾健脾是治疗根本，灵活把握好活血化瘀的“度”，巧用虫药，剔邪通络，祛瘀生新，对本病治疗疗效确切，解患者之疾苦，提高了患者的生活治疗，节省了医疗费用。
【关键词】乙肝相关性肾病; 中医; 辨证论治; 祛邪和扶正并存; 滋补肝肾; 补肾健脾; 活血化瘀; 巧用虫药; 剔邪通络【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0235-02
乙肝病毒相关抗原性肾病（HBV-GN）是指乙肝病毒感染引起的肾小球肾炎，是常见的继发性肾脏疾病，其发病机制尚不清楚[1]，且治疗方案亦存在争议，目前对于IFN 及核苷类似物、激素、免疫抑制剂等多采用联合用药，同时给予保肝、利尿、抗凝等对症支持治疗[2]；其病程长，病情复杂，在长期服药过程中，干扰素、激素容易出现毒、副作用，患者服药过程比较痛苦，西医治疗本病也遭遇瓶颈，近年认为仅α- 干扰素疗效较肯定，但常规剂量大、价格昂贵，且对已发生于肾脏的免疫炎症反应无影响。由于激素与细胞毒药物可能导致病毒复制增强与加重肝损伤疾患，故应慎用此类药物，所以现代医学在治疗上存在矛盾[3-5]。中医药在辅助抗病毒、减轻西药不良反应、控制蛋白尿、改善患者症状、提高生活质量及延缓肾功能损害等方面，存在较大的优势[5-7]。
中医的古代文献并无此病名，根据本病发病特点、临床表现可归属中医“黄疸”“胁痛”“鼓胀”“积聚”“水肿”等范畴。本病由于乙肝和肾病同时存在及长期的西药干预等导致病机复杂，《素问玄机原病式? 热类》云：“湿热相搏，则怫郁痞隔，小便不利而为水肿也。”故湿热疫毒入侵，蕴结于肝，疏泄失司，土郁木壅，脾失健运，病久子病及母，传及于肾，肾失开阖，膀胱气化失司，则水湿稽留，湿热蕴结，耗气伤阴，可致肝肾阴虚、脾肾两虚等。
本病病位在肝肾，而兼及于脾。湿热疫毒、水肿、血瘀为标，肝、脾、肾虚为本，为正虚邪实证。
张振忠教授是全国首批500 名中医专家之一, 杜雨茂教授学术经验继承人，现任北京市石景山区中医医院大内科主任，肾脏病专业学科带头人，全国中西医结合肾病脏病委员会委员。从事中西医结合临床工作30 余年，在治疗肾脏病方面积累了丰富的经验，其治疗经验多次发表在核心期刊，对此病亦有深入研究和独到见解，临床疗效显著，笔者有幸跟随张教授出诊2 年，现就张教授在辨治疗本病的治疗经验如下：一. 祛邪和扶正并存、标本兼治：早期以驱邪为主、兼顾扶正早期以疏肝、清热利湿为主：HBV 病毒性质属湿热，从本病的发病来看，湿为弥漫之水，肾为主水之脏而位居下焦，湿性重浊黏滞，且与水同气相求，“伤于湿者，下先受之”，故湿邪致病具有趋下走里，易犯肾脏之特点；从临床表现来看，热伏湿中，湿遏热外，湿热相博，易滞留于肾脏，阻遏气机，障碍气化，熏灼肾络，扰动肾关，故临床上常见水肿、血尿和蛋白尿等症状。张教授常用柴胡疏肝散加虎杖、五味子、金银花、连翘、贯众、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陈、土茯苓、猪苓等，并应贯穿治疗的始终，以祛邪以安正。
本病迁延日久，经久难愈，病机为正邪相争，正气不能抗邪外出，日久伤阴耗气，张教授多采用“益气养阴”的治疗大法，常用药物为：黄芪、太子参、生地、沙参、麦冬、女贞子、旱莲草、鳖甲等。因本病常常需要使用激素联合抗病毒治疗。而激素被认为是纯阳、燥热之品，在早期大剂量激素时易出现阴虚火旺、热毒炽盛，可使用养阴清热的方法进行干预，可选择知柏地黄丸加减。
二. 多脏并调：滋补肝肾和补肾健脾是根本“滋肾柔肝法”治疗是张教授治疗乙肝相关性肾炎的理论依据，肝藏血，肾藏精，精与血是互相资生的。肾精充足肝血就可以得到滋养，肝血充盈，使血能化精，肾精才能充满。也就是说血的化生有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛也赖于血的滋养。所以又称“精血同源”、“乙癸同源，肝肾同治”，其理论早在李中梓的《乙癸同源论》中指出：肝肾同源于精血，精血可以互生，“血不足者濡之，水之属也。壮水之源，木赖以荣”、“水木同府”，故可肝肾同治。归其根本，慢性乙肝肾，属于慢性肾脏病范畴，而该疾病仍是一种进展性疾病，部分患者会发展终末期肾病，患者多因心脑血管疾病和严重的感染而死亡。中医认为慢性肾脏病，多属于内伤性疾病，阴阳气血不足，感受外邪、内生邪气和病理产物的积聚进一步加重正气损伤，最终邪盛正衰，正气耗竭，变证丛生。久病肝肾阴虚者，则用滋补肝肾之品以扶正固本，代表方剂主要有：一贯煎合鳖甲煎丸，用药如女贞子、旱莲草、枸杞子、制鳖甲、炙龟板、白芍等，以扶正固本。
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“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其目的是使脾脏正气充实，防止肝病蔓延，从而达到“正气存内，邪不可干”。补肾健脾，固涩精微，以固其本。张教授常用药物：如党参、白术、茯苓、山茱萸、生地、怀牛膝、炒芡实、金樱子、鹿衔草等，待水肿基本消退，余症皆缓解，各项指标均好转后，再行基本大法。张振忠教授强调治病求本，标本兼治。重视调补先后天之本，认为肾为先天之本，为生命之根，乃脏腑阴阳之本；脾为后天之本，人体气血津液的化生均有赖于脾胃运化水谷精微，脾肾功能失调会导致其他脏腑功能失调，故治疗用药尤其强调补肾健脾。
三 . 灵活把握活血化瘀的“度” “久病人络”“久病多瘀”，瘀阻肝肾脉络，精气不能畅流，常使蛋白尿和水肿顽固难消，瘀血贯穿在本病的各个阶段、所以在疾病的不同阶段配合活血化瘀药，常加用川芎、丹参、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等活血化瘀之品，与益气养阴、滋阴补肾、健脾化湿、清热解毒药物配伍，能明显增加疗效。现代药理学证明8，活血化瘀对清除肾脏局部沉积的免疫复合物，减轻免疫炎症，改善肾脏的微循环，对改善肾脏病理损失具有一定的作用。但在临床中，要注意患者的凝血功能，大部分患者因肝功能异常存在凝血机制障碍，而不宜活血太过，以免增多出血之风险， 过度使用活血化瘀的药，有使本已紊乱的凝血因子更加紊乱，加重出血的倾向。
四 . 巧用虫药，剔邪通络 本病之所以病程缠绵难愈，是因为湿热疫毒之邪串入肝、肾络之中，与络中痰浊、瘀血相互胶结，导致络道失畅，络体损伤，渐致邪闭成痹，络道不通，肝肾之络瘀痹。
日久则络息成积，酿成肝、肾之症瘕。此病非一般草木之品能凑效，张教授在临床上善用虫类药物，因此类药物性善走窜，灵动迅速，长于入肝、肾络以搜剔病邪。常用药有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、土鳖虫等。在中成药中，尤其善用经方大黄蛰虫丸（大黄蛰虫胶囊）9，其具有有破瘀消徵、补虚活血的功用，多用于久病正虚瘀血结成之证。方中大黄、蛰虫、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆、桃仁、杏仁活血化瘀理气；干地黄、芍药、甘草、蜂蜜养血补虚、益气和中；黄芩清热；诸药合用，共凑祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之功10。临床观察当中，虫类药物对控制各种肾小球疾病的蛋白尿均有较好的疗效。
【典型病案】患者，任某，男，52 岁，于2015 年2 月3 日首次就诊，主因“间断双下肢水肿2 年余，加重伴乏力2 周”来就诊。 既往乙肝、肝硬化2 年余，曾在中国人民解放军军区总院多次住院治疗，确诊为肝硬化失代偿期、慢性乙肝，经抗病毒、保肝、输白蛋白治疗，蛋白维持在20-30g/L，24 小时尿蛋白定量400-600mg/24h，HBV-DNA ＜ 500copies/ml。后因反复蛋白尿、低蛋白血症，行肾穿刺，病理学诊断为乙肝病毒相关性膜增生性肾小球肾炎，经免疫抑制剂、保肝、利尿、抗病毒、补充白蛋白等综合治疗后疗效不佳，为求中医治疗。目前患者症状主要有：胁肋部隐痛、乏力、双下肢水肿，查体：肝病面容，舌质暗红，苔薄白，脉弦细数，心肺（-），腹水征(-)，下肢中- 重度凹陷性水肿。辅助检查：尿24h定量：3496mg/24h，生化:ALB 31.4g/L，ALT 71 U/L、AST 65 U/L，BUN 7.01 mmol/L、CREA 102 umol/L；西医诊断：1. 乙肝相关性肾病；2. 肝炎后肝硬化；中医诊断：胁痛；水肿；癥积。辨证：肝肾两虚、瘀浊阻滞。治法：柔肝益肾、化瘀利浊；处方1：柴胡8g 赤芍18g 太子参18g 茯苓15g 炒白术12g益母草20g 石苇15g 芡实15g金樱子12g 蜈蚣2 条 紫丹参30g 三七粉2 支冲服 虎杖18g青风藤20g 生黄芪30g菟丝子20g × 7 付处方2: 大黄蛰虫胶囊4 粒（1.6g）2 次/ 日二诊（2015-02-10）水肿较前明显好转，但仍诉体力较差，腰酸软，纳差，复查24 小时尿蛋白定量2400mg/24h，尿微量白蛋白＞ 150mg/L，尿蛋白3+，上方生黄芪改40g，怀牛膝15g，桑寄生20g，藤梨根20g，生麦芽15g ；处方1 具体如下：柴胡8g 赤芍18g 太子参18g 茯苓15g 炒白术12g 益母草20g 石苇15g 芡实15g 金樱子12g 蜈蚣2 条 紫丹参30g 三七粉2 支冲服 虎杖18g青风藤20g 生黄芪40g 菟丝子20g 怀牛膝15g 藤梨根20g 生麦芽15g 桑寄生20g ×14 付处方2：大黄蛰虫胶囊大黄蛰虫胶囊4 粒（1.6g） 2 次/ 日三诊（2015-03-01） 诉服上方后身体各方面都改善，目前患者仍面色偏暗，余无不适，复查24 小时尿蛋白定量250mg/24h，尿微量白蛋白＞ 150mg/L，尿蛋白2+；生化：ALB 36g/L，ALT、AST、BUN、CREA 均正常；舌质暗红，苔薄白，脉弦细：上方加山甲8g 桃仁8g;处方1：柴胡8g 赤芍18g 太子参18g 茯苓15g 炒白术12g益母草20g 石苇15g 芡实15g 金樱子12g 蜈蚣2 条 紫丹参30g 三七粉2 支冲服 虎杖18g 青风藤20g 生黄芪40g 菟丝子20g 怀牛膝15g 藤梨根20g 生麦芽15g 桑寄生20g 山甲8g 桃仁8g ×14 付处方2：大黄蛰虫胶囊大黄蛰虫胶囊4 粒（1.6g）2 次/ 日:患者坚持复诊，按上方加减化裁，直至2015 年7 月9 日再诊时：无明显不适，病情较平稳。复查生化：ALB 39.1g/L，ALT、AST、BUN、CREA 均正常；24 小时尿蛋白定量：120mg/24h，尿微量白蛋白＞ 100mg/L。
结语：HBV-GN 病机复杂, 缠绵难愈, 且易反复, 临床属难治性肾病, 若控制欠佳, 将发展为肝、肾功能衰竭。笔者认为HNVGN之所以缠绵难愈, 主要因外感湿热之邪，正气不足, 肝肾亏虚、脾肾亏虚，瘀毒、瘀浊之邪阻滞肾络、肝络，病邪深固，病损较重，邪正双方相持，治疗难以取效。张振忠教授在治疗过程中，精准分析本病病机和发病特点，祛邪和扶正并存、标本兼治，多脏并调，强调滋补肝肾和补肾健脾是治疗根本，灵活把握好活血化瘀的“度”，巧用虫药，剔邪通络，祛瘀生新，对本病治疗疗效确切，解患者之疾苦，提高了患者的生活治疗，节省了医疗费用[11-12]。
参考文献：[1] Fan HB, Guo YB, Zhu YF,et al. Hepatitis B Virus GenotypeBand High Expression of Interferon Alpha ReceptorβSubunitareAssociated With Better Response to Pegylated InterferonAlpha2a in Chinese Patients With Chronic Hepatitis B Infection.HepatMon,2012,12(5):333 -338；
论文作者:吴健 张军军 刘宁州 赵宏波 张振
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
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