摘要：目的 探讨小儿胆道闭锁Kasai术后相关影响因素与预后的关系。方法 回顾性分析我院2010年~2016年收治的45例胆道闭锁患儿临床资料，评估临床诊治方案的效果及影响BA患儿预后的相关因素。结果 45例患儿中，男性17例，女性28例，年龄为1~4月（平均3±1.08月），术日龄（51±18.36d）。（1）临床分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型38例；各型患儿近期黄疸消退率存在统计学差异性（P<0.05）；（2）手术日龄：<60d者13例，60d～90d者26例，91d～120d者6例，不同手术日龄患儿近期黄疸消退率存在统计学差异性（P<0.05）；手术日龄越小，术后近期黄疸消退率越高；（3）术后2年内胆管炎发生率为57.8%（26/45），26例胆管炎患儿术后黄疸消退率为30.8%（8/26），另19例无胆管炎患儿术后黄疸消退率为78.9%，组间均存在统计学差异（P<0.05）。结论 胆道闭锁的分型、患儿手术日龄、发生胆管炎与否、胆管炎的严重程度和发生频次等均对BA患儿预后造成明显影响；治疗BA的首选术式是Kasai手术，尽早诊断、及早手术治疗以及预防术后发生胆管炎，是提高BA患儿生存率的关键。
关键词：胆道闭锁；Kasai手术；诊断；预后
胆道闭锁（biliary atresia BA）是多因素影响下导致的胆管炎以及肝纤维化，造成肝内外胆管发生阻塞，治疗不及时可导致淤胆性肝硬化，可因门静脉高压、肝功能衰竭而导致患儿死亡[1]。胆道闭锁症有非常明显的地域和种族差异性，亚洲发病率高于欧美 [2]，本病患儿以女性多见，大致比例男：女=2：3[3]。胆道闭锁症可根据肝外胆管的闭锁部位分成3型 [4]。BA最佳手术时机为40d～60d，60d内手术生存率较高，而90d以后接受手术治疗效果相对较差[5]。仍然有一些患儿术后预后不佳[6]。本研究回顾性分析我院45例胆道闭锁患儿临床资料，评估临床诊治方案的效果及影响BA患儿预后的相关因素，以期对临床诊治提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料：对我院2010年~2016年诊治的45例胆道闭锁并行Kasai手术后的患儿纳入研究对象。黄疸消退率：黄疸消退指术后TBIL低于术前1/3水平，黄疸未消退指术后TBIL高于术前1/3水平或更高；肝功能恢复情况：肝功能恢复良好指术后ALT、AST低于术前1/3水平，肝功能未恢复良好指术后ALT、AST高于术前1/3水平或更高。胆管炎诊断：无原因高热或她张热，皮肤巩膜黄疸加深，大便颜色变淡，血清胆红素重新升高，血白细胞和中性粒细胞明显升高。
1.2治疗情况：所有患儿手术均为同一主刀医生执行。术后常规给予药物治疗：①5~7d静滴甲泼尼龙琥珀酸钠[4mg/（kg?d）]，随后每过3d降低剂量4mg至[1mg/（kg?d）]的低剂量水平进行维持；②术后给予头孢曲松钠静滴[20~80mg/（kg?d）]，分2次使用，用于术后抗感染防止胆管炎发生，持续2-4周后改为口服头孢克肟[4~8mg/（kg?d）]，分成两次；③给予口服熊去氧胆酸[10mg/（kg?d）]进行利胆治疗，可长期使用；④给予复方甘草酸苷[3mg/（kg?d）]保肝治疗；⑤葡萄糖、氨基酸、白蛋白、钙剂、多维素等营养支持治疗。通过术后定期复查掌握患儿血常规、肝功能生化指标、腹部超声影像等情况，并据此及时调整治疗方案。
1.3随访情况：45例患儿均接受门诊及电话随访，随访平均时间为（29.14±10.71）月，随访内容包括：①患儿术后生长发育情况；②术后大便颜色；③有无胆管炎、门脉高压、呕血、黑便、腹水等表现；④有无施行肝移植手术；⑤复查血常规、肝功能及B超结果。
1.4统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量数据采取（`x±s）表示，计数数据采取（n/%）的表示；对结果进行卡方检验和Ridit检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型38例；各型患儿术后近期黄疸消退率：Ⅰ型患儿黄疸消退率100%（3/3），Ⅱ型患儿黄疸消退率75.0%（3/4），Ⅲ型患儿黄疸消退率42.1%（16/38），各型患儿近期黄疸消退率存在统计学差异性（P<0.05）（表1）。各型患儿分组两两比较：Ⅰ型和Ⅱ型比较术后黄疸消退率无统计学差异；Ⅱ型和Ⅲ型比较术后黄疸消退率无统计学差异；Ⅰ型和Ⅲ型比较术后黄疸消退率有统计学差异（P<0.05）。
表1 不同分型BA患儿术后黄疸消退情况
3讨论
随着诊疗技术不断进步，BA患儿的预后有了明显提高。根据“中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗（专家共识）里面的胆道闭锁诊断基本流程”对所有疑是BA患儿进行规范化诊断，最终需行腹腔镜辅助胆道造影进而对BA进行确诊和分型。目前治疗BA最主要的手术方式是Kasai手术，通过Kasai手术使患儿梗阻性胆汁淤积充分引流，促进肝功能逐渐恢复或推迟肝功能的恶化，从而为肝移植赢得宝贵的时间。在临床实践中，我们认识到良好的手术技能和技巧是保障手术效果的关键，手术时对于纤维块彻底清除，充分暴露手术野便于游离纤维块并保护门静脉与其侧支，减少电刀的应用以最大限度地保护毛细胆管等使毛细胆管更通畅，使淤积的胆汁得到充分的引流。总之，手术医生的操作技巧对于BA患儿手术后恢复情况起着重要的决定性作用，术中完全游离并切除肝门纤维块并达到足够的深度和宽度，手术才有可能获得理想的效果[10]。
胆道闭锁的分型、患儿手术日龄、术后肝功能恢复是否良好、发生胆管炎与否、胆管炎的严重程度和发生频次等均对BA患儿预后造成明显影响。本组患儿中各型患儿术后近期黄疸消退率存在统计学差异性。对三型BA患儿进行两两比较发现，Ⅰ型与Ⅲ型这两组间存在着统计学差异；但Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅱ型与Ⅲ型之间不存在明显差异，这说明Ⅰ型与Ⅲ型胆道闭锁患儿的预后存在较大的差异性，Ⅲ型BA患者预后最差，Ⅰ型BA患儿的近期黄疸消退率要明显高于Ⅲ型BA患儿。通过随访发现，Ⅰ型BA患儿术后胆汁多引流充分，肝功能恢复良好，其生长发育情况与同龄儿童基本相符，术后生活质量较好；但部分Ⅲ型BA患儿，肝功能恢复不尽如人意，往往存在一定程度的肝功能异常，其生长发育慢于同龄正常儿童，有的患儿发生门脉高压而死亡。
目前多数学者认为手术日龄对术后效果产生直接影响[11]。本研究中将45例BA患儿按照手术日龄的不同分成3组，不同手术日龄患儿近期黄疸消退率存在统计学差异性。上述数据表明，BA患儿手术效果与手术日龄的确有着一定的关系。患儿手术日龄越大则术后肝功能恢复情况越差，容易早期形成肝硬化，手术日龄越小的BA患儿预后越好。通过随访观察发现，部分患儿在手术之后黄疸很快消退，大便颜色从灰白色恢复为黄色，逐渐接近正常，肝功能指标也有所改善，然而肝功能恢复至一定程度时即难以继续恢复，迟迟不能恢复正常，分析这种情况可能与患儿的手术日龄过大（往往超过90d以上），已有部分肝细胞出现了不可逆性损坏。提示我们尽早施行手术是决定治疗效果的关键要素。
在Kasai手术后的并发症之中，胆管炎是最为主要的一种，据统计资料[12]表明，Kasai手术后3年以内，胆管炎的发病率可高达40%～60%，并且其中的绝大多数发生在手术后1年以内。术后发生胆管炎的机制[13]，一方面是由于患儿肝内胆管发育不良导致胆汁淤积，引流不畅，容易引起大量微生物在此繁殖；另一方面，肠道内的微生物逆行侵犯胆管以及BA患儿手术后自身免疫力低下，上述因素的综合作用导致了术后胆管炎的发生。在本次研究中，Kasai手术后有或无胆管炎的发生对于患儿预后情况有明显的影响，术后发生胆管炎的患儿近期黄疸消退率和肝功能恢复良好率均较无胆管炎患儿更差。术后胆管炎发生的频率和严重程度也和预后有密切关系—术后胆管炎若反复发生，因其可造成肝硬化、门脉高压等，往往预后不良。可见，采取措施降低术后胆管炎的发生率、减轻胆管炎的发作程度、避免胆管炎的反复发生，均可大大提高BA患儿的术后生存率，而为了做到这一点，必须注意选择适宜的抗生素、合理掌握用药时间、规范使用糖皮质激素、并辅以保肝利胆等治疗措施。
BA患儿如今的生存情况虽较以前有了显著的改善，但是远期预后情况还不能令人十分满意，因此还有待我们的共同努力，尤其提高各级医疗单位对于胆道闭锁症的认识，正确早期诊断，及早治疗，同时进一步改进手术技术和强化术后的治疗和管理，将BA患儿的生存率进一步提高。
参考文献
[1]许今，王祥瑞. 胆道闭锁的流行病学与病因学研究进展[J]. 上海医学，2012，35（2）：163-166.
[2]Hsiao CH，Chang MH，Chen HL，el al．Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Talwan[J]．Hepatology，2008，47（4）：1233-1240．
[3]郭振亚，张若岩，柳明江，等. 先天性胆道闭锁的病因研究进展[J]. 临床肝胆病杂志，2015，31（8）：1343-1346.
[4]Schreiber RA，Barker CC，Roberts EA，et al．Biliary atresia：The Canadian experience[J]．J Pediatr，2007，1 5 1（6）：659-665．
[5]Lvkav ieris P，Ch ardot C，Sokhn M，et al. Outcome in adulthood of biliary atresia：A study of 63 patients who survived for over 20 years with their native liver [J] .Hepatology，2005，41（2）：366 - 371．
[6]宁禹，张明满[J]. 从流行病学特点追溯病因起源：胆道闭锁的研究现状和展望[J]. 中华小儿外科杂志，2016，37（8）：633-636.
[7]SI Wadhwani，YP Turmelle，R Nagy，et al. Prolonged neonatal jaundice and the diagnosis of biliary atresia：a single-center analysis of trends in age at diagnosis and outcomes[J]. Pediatrics，2008，121（5）：1438-1440.
[8]郭琴，汤绍涛，杨俊，杨瑛，等. 大便比色卡联合腹腔镜胆管造影对婴儿延迟性黄疸的诊断评估[J]. 中华小儿外科杂志，2012，33（4）：254-258.
[9]D Zhao，L Han，Z He，J Zhang，Y Zhang. Identification of the plasma metabolomics as early diagnostic markers between biliary atresia and neonatal hepatitis syndrome[J]. Plos One，2014，9（1）：e85694.
[10]彭飞，王瑛，陈小爱，冯杰雄. 肝门部纤维板块对胆道闭锁预后影响分析[J]. 中华实用儿科临床杂志，2014，29（7）：551-553.
[11]陈帅，胡元军，秦虹. 行肝门空肠吻合术的胆道闭锁患儿预后影响因素分析[J]. 山东医药，2016（4）：82-83.
[12]黄磊，司新敏，冯杰雄，易军. 胆道闭锁患儿Kasai术后早期胆管炎相关危险因素分析[J]. 中华小儿外科杂志，2011，32（1）：17-20.
[13]张瞡，林涛，黄柳明，刘钢，等. 胆道闭锁术后反复发作性胆管炎抗感染治疗的中长期随访[J]. 临床小儿外科杂志，2016（1）：20-22.
论文作者:黄国显,吴永隆,马丽丽,徐延波
论文发表刊物:《航空军医》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/18
标签：患儿论文; 术后论文; 胆道论文; 黄疸论文; 手术论文; 肝功能论文; 胆管炎论文; 《航空军医》2017年第20期论文;