江苏省灌云县人民医院感染性疾病科 222200
上消化道出血是肝硬化患者晚期最常见的并发症。出血量大，病情变化快，死亡率高，稍有疏忽将可能造成不可挽回的后果，严重影响患者的身心健康 [1]。因此，除积极治疗原发症外，医护人员密切观察和护理对患者起着十分重要的作用。我科自 2013年 1 月～ 2014年 1 月共收治21例肝硬化消化道出血的患者，根据其临床特点采取了针对性的观察和护理方法，现报告如下。
1、临床资料
本组21例病人中，男12例，女9例，年龄最大75岁，最小32岁，食道胃底静脉曲张破裂出血12例 （占54.7%），饮食不当出血6例（占26.2%），其他4例 （占19%），经治疗好转12例，未愈3例，死亡6例，其中2例死于失血性休克，2例死于肝衰竭，1例死于严重感染，2例死于肝肾综合征。
2、肝硬化上消化道出血患者的特点
2.1患者营养状况差，体质虚弱，耐受性差 [2]。
2.2 起病急，出血量大，肝硬化并发上消化道出血的原因是肝炎病毒长期的侵袭，导致肝细胞坏死、再生和修复，形成肝硬化结节，阻碍静脉回流，形成门—体侧支循环，使食道和胃底静脉丛容易在外界刺激下发生破裂出血。又因为肝脏功能受损，凝血功能发生障碍，出血往往不易止住。食道胃底静脉破裂出血，多数以突然大量呕血为首发症状，少数病人单纯药物治疗效果欠佳，治疗上常需要加用三腔二囊管压迫止血。
2.3 反复出血率高。
3 病情观察
3.1 正确估计出血量
肝硬化上消化道出血的表现取决于出血病变部位，出血量及出血速度。当患者出现头晕、乏力、烦躁不安、心悸、口渴、上腹饱胀、频繁呃逆等症状，同时伴有肠蠕动加速、脉搏细数、血压下降的症状，这些现象表明患者有消化道出血的倾向。此时，护理人员应观察其呕吐物及大便性质和量。一般粪便潜血试验阳性提示出血量在5ml/d 以上；出现黑便出血量在 50-70ml/d 以上；胃内积血量达 250-300ml 以上引起呕血；柏油样便则提示出血量大约为 500-1000ml。
轻度出血患者，除有头晕乏力外，脉搏、血压、血红蛋白均无变化，出血量占血容量 10%，即 <500ml；中度出血患者出现烦躁、口渴、尿少，脉搏 100 次 /min，血压轻度下降，血红蛋白 70 ～ 100g/L，出血量占总血容量 20%，即 1000ml 左右；重度出血患者出现面色苍白，脉搏细速，出冷汗等出血性休克症状，脉搏 120 次 /min 以上，收缩压 <10.6KPa，血红蛋白 <70g/L，估计出血量占总血容量的 30%，即 >1500ml。
3.2 严密观察生命体征，预防失血性休克
当出血量< 500ml时，脉搏、血压均无变化；出血量达 1000m，l 患者脉搏 100 次左右，血压轻微下降；出血量 >1500ml 时患者脉搏细速，120 次 /min 以上，收缩压 10.6KPa，故应重点观察血压、脉搏。如果患者轻微活动即出现头晕心慌、出汗、脉搏增快、提示血量大，应紧急输血。输血应输新鲜血，因为库存血含氨量高，易诱发肝昏迷。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若患者头晕、乏力、口渴、心悸、尿少或无尿，查体可见皮肤、口唇、甲床苍白、四肢厥冷、出冷汗，脉搏细速，烦躁不安，提示有失血性休克症状。
3.3 观察呕吐物、粪便颜色性质和量
呕血多为咖啡或棕褐色液状物或块状物，是由于血液经胃酸作用，形成正铁血红蛋白之故；若出血量大，未经胃酸充分混合，即呕出的血液呈新鲜血块或紫红色血液。典型黑白便呈柏油样是由于血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
3.4 及时发现异常变化，预防并发症的发生
肝硬化引起消化道出血，可使病情加重，产生腹水、黄疸、电解质紊乱、昏迷等并发症。如肝昏迷早期，有轻度性格改变和行为异常。
4 护理
4.1 一般护理
患者卧床休息，保持病室安静。协助患者将头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管引起窒息，休克患者取中凹卧位。
4.2 饮食护理
合理的饮食可以帮助患者尽早康复，但饮食不当则会加重病情。患者如有呕血症状说明其胃肠道血管已经受到破坏，因此在短时间内应禁食。待呕血停止后 1-3d，可进食少量流质食品。嘱咐患者低脂饮食，进食时应缓慢咀嚼，缓慢吞咽，切忌过快。多食蔬菜水果，但忌食用较硬的食物，避免刺伤血管造成再次出血。告知患者可进行适当的锻炼，如慢走、打太极拳等，但不要从事剧烈运动，并养成定时排便的习惯，排便时不可过于用力憋气，以防因血压升高而造成的出血。
4.3 心理护理
肝硬化患者病程长，预后差，情绪悲观，当有出血情况时，心情更是紧张、焦虑、恐惧死亡，对治疗丧失信心。此时应尽可能消除患者消极情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。充分关心患者，通过耐心的讲解疾病的病因、治疗方法及预防方法，减少患者的思想负担，避免患者过于激动或生气而引起血管再次破裂。在患者出院后要求患者学会控制自己的饮食习惯和情绪，注意休息。要求家属细心照料患者，密切观察患者的临床症状，照顾好患者，避免患者劳累，并及时携患者到医院复查就诊。
4.4 失血性休克的护理
对有失血性休克的患者应及时抢救治疗，首先要输血输液，建立静脉通道，补充血容量，必要时采用二条静脉通道，对食道胃底静脉破裂出血的患者应立即遵医嘱静脉应用止血药物，必要时采用三腔二囊管压迫止血，同时在输液中仔细观察患者神志、血压、呼吸、脉搏，保持呼吸道通畅及保暖。
4.5 并发症的护理
4.5.1 肝性脑病的护理
此类患者肝功能差，加上积血在肠道内分解产生大量的氨，极易诱发肝性脑病。因此，未禁食的患者应限制蛋白质的摄入，保持大便通畅，及时清除肠道内积血。严密观察患者的精神、神经症状有无性格改变、行为异常或定向力、计算力下降、扑翼样震颤，及时报告医生处理。
4.5.2 感染的护理
由于呕血，血液容易误入呼吸道引起肺部感染。因此床旁应备好负压吸引器，随时吸出患者咽部痰液及血液，避免呼吸道感染。长时间卧床也易诱发坠积性肺炎及褥疮，应勤翻身、扣背、吸痰，每日做好口腔护理及雾化吸入，预防肺部感染的发生。
参考文献：
[1] 王罕.肝硬化并发上消化道出血的护理.内蒙古中医药，2010，29 (2)：133-134.
[2] 张红艳.肝硬化合并上消化道出血的临床护理观察.中国民族民间医药杂志，2010，19(6)：175.
论文作者:宋洁
论文发表刊物:《航空军医》2015年20期
论文发表时间:2016/4/5
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