南京江北人民医院 江苏省 南京市 210000
摘要：在实际工作中，需要不断的提高医学影像诊断的质量水平，避免在操作中发生诊断错误的情况，采取切实可行的方法。本院针对这一情况，制定了影响报告更正管理制度，并且在全程的监控整个诊断过程，全面提高正确率，现总结如下。
1诊断过程中存在的普遍问题
将我院自2009年11月至2010年10月的诊断报告质量检查具体情况，总共获取信息数量为1920条。该项记录中主要记录的是核片医生在日常过程中所记录的写片医生的问题情况，通过放射科内的质控员总结发现，其主要存在下述的几个问题：
（1）医学概念存在混淆，诊断报告的描述非常的不准确，也没有准确的判断出患者的病情。
（2）没有准确的判断诊断的度，病情实际情况判断不准确。
（3）阅片过程中不细致，评片报告随便使用以往的报告模型，对于经过手术已经切除的器官还出现在报告中。
（4）诊断报告上没有体现出病情的严重程度，逻辑性也非常差，诊断结果随意的写在报告上，而对于一些不清楚的病变情况随意写下结论。
（5）没有仔细的询问患者的既往病史，没有深入的了解患者实际情况。
（6）对于检查方法与技术没有做出清晰的表述，诊断结果随意写在报告上，也没有结合患者的实际情况做出必要的更改。
（7）诊断报告没有仔细的校核，导致很多错别字存在，有的甚至出现了歧义，给后续治疗带来严重的影响。
2原因分析
2.1写片医生不具备医学素质，导致了诊断水平比较低
写片医生一般经验比较缺乏，理论知识也没有全面的掌握，工作经验不足，对于并且的诊断没有一个统一的认识，所以就导致了结构不准确的情况存在。甚至有些医生只针对初步的扫描图像就判定患者病情，既没有仔细的询问既往病史，也没有通过进步的图像技术进行精确判断，这种轻率的决定给后续治疗带来了极其负面的印象。有些写片医生由于自身经验的不足而导致在书写诊断报告时不分主次，将一些不必要的结果都书写上，给诊治医生的判断造成印象。有些阅片医生只注意到所检查位置的病变，诊断报告也只书写这个方面的内容，而针对于其他的器官没有进一步检查，造成了病情的遗忘。
2.2写片医生工作马虎大意，责任心较低
有些患者已经在以往的病症中将身体中的某些器官做了切除手术，但是有些年轻医生因为在阅片过程中的马虎大意，只是将以往的报告直接套用到现在的诊断报告中。当前很多具有一定规模的医院都选择使用PACS来书写诊断报告，在PACS中会存在很多的诊断报告模式，写片医生在阅片之后可以选择相应的报告模板，由于疏忽大意而没有进行全面的检查，而如果患者因为病情需要选择特殊的扫描方式，一些写片医生没有及时的更改模板，导致了诊断报告与实际情况不符的情况。此外，因为写片医生在填写诊断报告内容的过程中没有仔细审核诊断内容，电脑上机械的输入诊断结果，导致了一些病句、错别字的存在，语句不通顺，理解上存在很多的困难。
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3采取的措施
3．1建立完善的报告更正制度，及时改正存在问题的诊断报告
（1）核片医生如果发现诊断报告中存在一些比较明显的表述错误，比如不规范、病句、错别字或者没有根据患者选择最佳的检查技术与方法，也有可能存在没有与前片做出比较的情况，此时可以直接的更改报告内容或者是退回写片医生让其自行修改。
（2）核片医生发现了存在诊断性的错误，比如病情描述与诊断结果不对应、病变诊断不清晰、复制先前报告等问题，应该辅助写片医生及时的修改。
（3）核片医生在审查诊断报告的过程中发现其存在严重的事故或者错误，应该及时的指导写片医生进行更改，如普遍存在应该及时的组织科内医生学习。
（4）报告审核之后如果还发现存在了严重的报告错误，应该组织科主任、科副主任或者是专家进行综合的评审，然后在审查报告上签字，做好诊断报告记录。
3．2全面提升医生的诊断能力和水平
（1）周一至周五的早班会上都要制定一名主任医师或者是副主任医师进行集体读片，然后在将前一晚的值班医师将存在的疑难杂症拿出来进行讨论，同时还应该针对具体情况做好记录。各级的医生都要针对自己的理解及时的发表意见，并且将疑问提出来，最后由读片医师进行全面的总结，全面提升科内医师的水平。
（2）每周制定2天的早晨组织集体的读片学习，可以制定主讲医师，但是时间不能太长，应该控制在20分钟以内，可以采取多媒体的方式来进行教学，讲课内容随机确定，比需要包含科内的影响资料。
3．3全面提升医生责任心，提高报告质量水平
（1）在实际工作中应该制定出切实可行的医师培训管理计划，并且积极的指导医师，加强考核，对于新毕业的医师应该加强一对一的学习，在上级医生的指导之下积极的学习先进的设备操作，并且在上级医师的指导之下书写诊断报告。
（2）科质控员根据科内工作的需要不定期的展开质控方面的讲课，及时的宣贯最新的国家标准以及地方规范，全面的了解ISO 9001 质量管理体系标准[1]，明确各个岗位的职责，让所有的医师了解自己的工作内容，同时还要针对科内存在的实际问题、缺陷等进行分析，了解科内工作的缺陷，及时针对具体问题制定出切实可行的措施，全面提升科内工作质量。
4取得的效果
4.1各级医生积极的提高诊断质量
写片医生、核片医生都是非常重要的工作岗位，在实际工作中要加强学习，全面的了解质控手册与相应的标准，掌握ISO 9001 体系内的各项管理控制措施，全面提升诊断工作的质量和水平，并且深刻的认识到自己工作的重要，对于各项工作都要有清晰的认识，从思想、行动上都做出改变，从而不断的提高自己工作的质量。
4.2不断提升医师的综合素质水平
医学影像报告是直接反应患者并且的重要医学资料，在该过程中实施报告更正制度可以大大提高诊断质量，避免在工作中出现严重的错误情况。因为很多医师的责任心不强，阅片过程中存在马虎大意的情况，所以导致了诊断错误情况时有发生，这就需要在工作中不断的改变才能避免。比如在填写报告的过程中没有仔细的询问患者的既往病史，将患者已经切除的器官仍然书写到报告中，没有深入的了解患者实际情况。在实际工作中应该加强审核管理，提高诊断报告的正确性，避免报告中的检查技术与方法与实际扫描情况存在不符情况，对于一些难以准确判断的情况应该及时的请教主任医师。积极的组织科内培训和学习，让各级医师积极的学习先进的诊断方法和及时，拓宽思路，全面提升诊断水平，保证诊断报告的正确性，为患者后续的治疗提供可靠的依据[2-5]。
参考文献：
[1]郑林丰,权启萌,许静波,张贵祥. 规范医学影像诊断报告书写,提高医学生及住院医师临床技能[J]. 现代生物医学进展,2015,15(32):6377-6380.
[2]陈仲平,曾开奇,朱策均,胡宴宾,康占龙,丁云贵,李贤华,符水,黄向明. 医学影像科全面质量管理体系的建立与实施[J]. 检验医学与临床,2017,14(13):1992-1994.
[3]王哲. 医学超声影像检查报告的质量研究[D].云南大学,2016.
[4]杨咏琰,华佳,顾海燕. 医学影像报告更正制度在提高诊断质量中的作用[J]. 中国医院管理,2012,32(02):43-44.
[5]杨汉卿,姚伟根,黄国来,严洋. 基层卫生院医学影像质量分析及对策[J]. 中国农村卫生事业管理,2011,31(12):1247-1248.
论文作者:陈会进
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/2
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