浙江大学医学院附属儿童医院 310000
【摘 要】目的：探讨腭裂患儿术后麻醉清醒期的观察和护理，总结其临床经验，提高护理质量，减少并发症的发生。方法：回顾分析我院收治的75例腭裂患儿的护理情况，探讨最佳的护理措施。结果：75例患儿入科后经过医生与护士的积极治疗和护理，顺利拔管，安返病房。至少半年随访示：1例腭裂患儿术后出血，紧急处理后预后良好，其余均无并发症发生。结论：腭裂患儿全麻术后给予科学良好的护理，有效保证了手术的安全，利于术后伤口的恢复，对减少并发症的发生起着重要作用。
【关键词】腭裂；麻醉清醒期；护理
腭裂是口腔颌面外科常见的先天性畸形，系胚胎发育过程中，左右腭突未融合或融合不全所致[ 1]。目前手术治疗是唯一选择。目的是通过手术恢复腭部的解剖形态，为正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能恢复创造条件[ 2]。然而手术前、后患儿生理发生急剧变化，加之年龄小、术后意识尚未恢复，无法有效沟通，存在术后并发症的高风险，因此手术的成功不仅取决于手术技巧，与术后的护理密切相关，尤其是麻醉清醒期的护理。本文通过总结我院2014年12月至2016年1月期间收治的75例1岁至8岁的腭裂患儿的护理，收到良好效果。现介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料 本组75例腭裂手术患儿，男36例，女39例，平均年龄2岁1月，其中腭裂Ⅱ度60人，腭裂Ⅲ度6人，腭裂伴其他畸形9人。
1.2手术方法 均采用气管插管全身麻醉，腭裂修补术。患儿取仰卧位，常规消毒手术野，铺巾，显露术野，予口腔撑开器撑开口腔，并用PVP-I消毒口腔黏膜，沿腭裂两侧边缘剖开，使两侧组织瓣完全游离，在整个牙槽嵴的内侧，做一个马蹄形切口深达骨面，用剥离器掀起切口范围内的整个粘骨膜瓣，并后推移使两侧组织瓣能拉拢缝合为止，用电凝进行止血，先用0号丝线缝合软腭部鼻腔粘膜，然后缝合软腭肌肉层及口腔面粘膜，并用PVP-I纱布打包保护创面。
1.3治疗结果 患儿由手术室送入我科，经过精心护理，顺利拔管，安返病房。至少半年随访示：1例腭裂患儿术后出血，紧急处理后预后良好，其余均无并发症发生。
2．护理措施
2.1气管插管护理
妥善固定气管插管，松紧适宜，记录插管的外露长度，每班测量。使用呼吸机需改变体位时应首先转动头部，同时移动通气管道，然后转动身体，避免导管滑脱。经常常看管道有无扭曲、折叠、受压，维持温湿化温度在32℃-37℃，切忌超过40℃，否则会灼伤呼吸道[3]。湿化罐中及时添加蒸馏水。气管内吸痰，遵循严格无菌，选择外径不超过气管插管的1/2 的吸痰管，痰液黏稠时可向气管内滴入1～2ml无菌生理盐水稀释，以利痰液吸出。使用呼吸机过程中密切观察各呼吸机参数及报警情况，确保人机协调，拔管前应充分清理口鼻腔及气管插管内的分泌物，判断患儿意识、瞳孔、肌力、肌张力、呼吸情况，对答等配合程度。张海燕[4]等证实普米克令舒氧气雾化吸入能替代传统的地塞米松注射防治气管插管拔管后的气道炎症反应。
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2.2保持呼吸道通畅
由于小儿颈短、呼吸道狭小致呼吸道阻力增加，呼吸肌发育不成熟，小儿有效肺泡面积仅为成人的1/3，但其耗氧量为成人的2 倍，故小儿的换气量不佳、呼吸储备差、容易缺氧，术后需加强呼吸道的管理[5]。
2.3伤口护理
常规气管插管后，嘱患者张口并发[a]音，或以压舌板按压舌体，查看口腔内纱布情况，检查换牙期患儿有无牙齿松动情况。腭裂修补术后当天可有少量出血，口腔内可吸出黯红色或淡红色血性物质。妥善固定伤口引流管，密切观察伤口引流管引流液的量色、性状，包括口腔内分泌物的性状，如呈鲜红色且量较多，或患儿有吞咽动作频繁，考虑是否有活动性，立即通知医生，及时查明出血原因及准确部位并予相应的止血剂，必要时输血[6]。尽量避免患儿大声哭闹，防止伤口裂开，不要抠摸伤口区域或将手指塞入口中。
2.4饮食护理
腭裂手术后对患者进行饮食护理，是非常有必要的，科学合理的饮食护理能够有效的促进术后伤口的愈合。全麻术后一般需禁饮食4～6h，待全麻完全清醒，呼吸道通畅后，即可尝试饮水，可用滴管或小汤勺喂少量水，温度可以适当低些，水温过高容易刺激伤口，观察20-30 min 后，若无呛咳、恶心、呕吐等不良反应，可给予患儿流质饮食，少量多餐，以后逐渐过渡到正常需求量。
2.5疼痛护理
小儿由于神经系统发育尚不完善，情绪和心理方面对疼痛的反应表现更为明显。可利用小儿注意力易被分散的特点，轻轻抚摸及用语言转移其注意力，稳定患儿情绪，增加其舒适感，减轻疼痛的反应。龚彩霞等［7］研究表明，采用适量的药物镇痛并辅以非药物干预措施（心理干预）可产生较好的术后镇痛效果，术后服用布洛芬混悬液可有效缓解术后疼痛，有利于患儿术后切口愈合及身心早期康复。
2.6输液管理
术前禁饮食及手术失血引起的体液丢失，极易使患儿处于低血容量状态，应根据术中出入量，及时补充液体，同时腭裂患儿常合并先天性心脏病等其他畸形，也要防止滴速过快、液体过量引起患儿循环超负荷，出现心衰、肺水肿，因此维持适量、适度的静脉输液是保证患儿安全的重要措施之一。患儿术中常带入深静脉置管或PICC，以减少反复静脉穿刺带来的痛苦，应严格无菌操作，正确冲封管，做好深静脉置管及PICC的常规护理。
2.7安全护理
麻醉后，在患儿意识逐步清醒的过程中，可能会出现躁动、不合作等情况，予专人守护，适当约束，防止坠床等意外的发生。
2.8心理护理
针对患儿术后对监护室陌生环境的不适应，对与父母等亲人分离的恐怖，年长儿对疾病预后的担忧等，我科在提供温湿度适宜，舒适安全的环境之余，在病房内悬挂色彩鲜艳的卡通人物，动物及花草树木等图案，甚至在病房房顶上也有粘贴，以便患儿躺在床上抬头就能看到，术后指导家长携带患儿喜欢的玩具，音乐，故事书等，邀请小志愿者表演，营造小儿温馨的氛围，给年长儿提供疾病的成功案例，使患儿摆脱手术的阴影，对陌生环境的不适应，与亲人分离的焦虑，增强对治疗的信心。
小结 腭裂是口腔颌面外科常见的先天性疾病，目前手术是唯一治疗方法。由于患儿年龄小，语言表达能力差，伴有生理缺陷，加上术后24小时内并发症的发生率高，因此腭裂术后麻醉清醒期的护理显得尤为重要。我们需要针对小儿的特殊性，不断学习、研究、讨论，积累临床护理经验，为腭裂患儿提供更舒适安全，全面的健康护理。
参考文献：
[1]邓典智.我国唇腭裂治疗的现状及展望[ J] .口腔颌面外科杂志，2002：12（2）：97 .
[2]邱蔚六.口腔颌面外科学[ M] .第5 版.北京：人民卫生出版社，2004：396 .
[3]颜咏梅. 机械通气患者气道管理的护理[J]. 国际护理学杂志，2006，25（2）：141～142.
[4]张海燕. 普米克令舒雾化吸入防治小儿气管插管拔管后[J]. 中国医学创新，2012，9（1）：17-18
[5]龚彩霞. 唇腭裂的分期护理[J]. 国际口腔医学杂志，2007，34（5）：331-334
[6]许春蓉. 腭裂患儿围手术期护理进展[J]. 当代护士，2015，（10）：7-9
[7]龚彩霞.学龄前唇腭裂患儿术后疼痛的护理干预效果评价［J］．华西口腔医学杂志，2014，32（3）：263－266．
论文作者:包小燕
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/28
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