孙超民1 李泽勤2
1湖北省团风县人民医院 肿瘤科；2湖北省团风县人民医院病理科
摘要：目的 探讨来源于胃的库肯勃（Krukenberg）瘤的临床特点及诊治方法。方法 回顾性分析我院2004-2014年收治的胃来源的库肯勃瘤5例的临床资料。结果 库肯勃瘤多发于中青年女性，平均发病年龄为40.3岁，双侧卵巢受累多见（4/5），原发灶多为低分化腺癌或印戒细胞癌，肿瘤分期晚，预后极差，生存期大多不超过2年。结论 库肯勃瘤易漏诊或误诊，需提高其认识。预后不佳，综合治疗有一定的疗效，还需要进一步的研究和探讨。
关键词：库肯勃（Krukenberg）瘤；卵巢转移瘤；临床特点
卵巢是恶性肿瘤转移的常见部位，来源于胃肠道的卵巢转移瘤又称为库肯勃（Krukenberg）瘤，1896年由德国人Krukenberg首次报道，是最常见的卵巢转移性恶性肿瘤，但临床并不多见，发病率约为0.7%[1]，恶性程度高，预后极差，易误诊或漏诊。现将我院2004年1月-2014年12月收治的胃来源的库肯勃瘤5例临床资料报告分析如下。
临床资料
1.一般资料：本组5例，年龄27-49岁，平均40.3岁，均已婚已育。绝经前4例，绝经后1例。原发病灶均来源于胃。经普外科及肿瘤科首诊4例，经妇科首诊1例，卵巢转移灶先发现者3例，胃癌原发灶先发现者2例，其中1例于胃癌根治术后5月发生卵巢转移。卵巢转移灶呈双侧性4例，左侧1例。
2.临床表现：患者多以腹胀（5例）、腹部包块（4例）、腹痛（3例）、消瘦（3例）、乏力（2例）、黑便（1例）等症状就诊。体检常有贫血貌、营养不良、腹水等体征，缺乏特异性临床表现。入院后检查同时发现胃癌及双侧卵巢肿块4例，伴腹水2例。
3.胃癌病理及分期：TNM分期Ⅲ期2例，Ⅳ期3例，低分化腺癌2例，印戒细胞癌3例。
4.治疗及预后：本组行手术治疗4例，其中同时行原发灶及子宫双侧附件切除3例，1例胃癌术后5月发生双侧卵巢转移，再次行子宫双附件切除。4例手术治疗后均行辅助化疗，1例因原发灶广泛浸润周围组织伴营养不良、腹水而行姑息化疗。化疗方案为MF或FOLFOX。本组病人生存时间为4个月至21个月，未手术者生存4个月，平均生存期为11.6个月。
讨论
库肯勃瘤是一种特殊类型的转移性腺癌，1973年WHO[2]规定卵巢库肯勃瘤的组织学诊断标准为：（1）肿瘤生长在卵巢内；（2）镜下见印戒黏液细胞；（3）卵巢间质伴有肉瘤样浸润。其原发部位为胃肠道，但原发灶和卵巢转移灶并不都是同时出现，本组有1例是在原发灶术后5个月出现的。文献报道有38%转移到卵巢的肿瘤是在原发灶之前发现的，这些病例无消化道症状或症状不明显，容易造成误诊或漏诊。所以，在诊断卵巢恶性肿瘤时首先要明确是原发性还是继发性的，约10%的卵巢肿瘤是继发性的，其中库肯勃瘤占转移性卵巢肿瘤的67%[3]，因此，发现卵巢肿瘤时应追问消化道病史，进行相关的检查，如胃镜、结肠镜、消化道造影、大便隐血试验等；已确诊为胃肠恶性肿瘤的女性病人也应常规行子宫附件超声、盆腔CT或MRI检查了解有无卵巢转移，并同时作肿瘤标记物CEA、CA125、CA199、CA242、CA724等检测，均有助于明确诊断，以利于选择合适的治疗方案及正确评估预后。
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库肯勃瘤的发病年龄大多在绝经前，平均年龄39.5岁，一般比原发性卵巢癌年轻[1]。本组平均年龄40.3岁。绝经前卵巢血循环丰富，功能旺盛以及每月一次排卵所造成的破裂是其发病年轻的主要原因。
卵巢库肯勃瘤多呈双侧性，中等大小，呈肾形或长圆形，表面光滑或结节状，一般保持卵巢原状。肿瘤外有完整包膜，与周围器官无粘连。切面实性，胶质样。镜下见典型的能产生黏液的印戒细胞。
库肯勃瘤是由胃肠道转移而来，但转移的确切途径尚不清楚。一般认为可能是以下三种：（1）直接种植。肿瘤浸润至胃肠壁浆膜层外时，癌细胞脱落至腹腔，借助肠蠕动及重力作用到达盆腔，如遇月经期排卵，则很容易通过卵巢破裂口进入而形成转移灶。但这解释不了一些胃肠癌原发灶不超过T3以及下段直肠癌未向上浸透腹膜返折时就已发生卵巢转移。（2）血行转移。原发灶恶性程度越高，癌细胞越容易进入血循环而向其它部位转移。库肯勃瘤病人多年轻，卵巢血运丰富，生理功能旺盛，有利于癌细胞播散生长。（3）淋巴转移。近年来的研究结果更倾向于淋巴转移说。肿瘤转移到腹膜后淋巴结，再转移到腰淋巴结，而卵巢的淋巴循环是引流入腰淋巴结的，由于癌细胞阻塞淋巴管的上行通道，造成淋巴引流的逆行，而将癌细胞通过腰淋巴结逆流入卵巢。
库肯勃瘤的最佳治疗方案目前尚无定论，多采取手术、化疗及对症支持等综合治疗。既然库肯勃瘤是由胃肠道癌转移而来，那就都应属于远处转移，应定义为Ⅳ期，这期的病人理论上讲无论采取何种治疗方式都不会有好的效果，尤其是原发灶为恶性程度极高的低分化腺癌和印戒细胞癌时。有文献报道总的2年生存率为13.0%，结肠癌卵巢转移的2年生存率为26.3%，胃癌卵巢转移为3.7%[4]，平均生存期11.2月。本组平均生存期为11.6个月。过去认为Ⅳ期病人禁忌行根治性手术，但大量临床实践证实：卵巢癌的手术治疗效果对预后有明显影响，转移瘤切除术可以提高胃癌来源的卵巢库肯勃瘤病人的生存率，在原发灶根治性切除的同时尽可能完整切除转移病灶，可明显延长生存期，即使单侧库肯勃瘤亦应行原发灶根治性切除加子宫及双侧附件切除，避免再次手术。在积极的肿瘤细胞减灭术后辅助化疗也可以延长病人的生存时间[5]，化疗药物以铂类、氟尿嘧啶、紫杉醇等为主。单纯姑息化疗效果欠佳，本组1例姑息化疗者仅存活4个月。随着新化疗药物的不断涌现，胃癌化疗疗效不断提高，越来越多的学者提倡在化疗前尽可能彻底切除原发灶和转移病灶，以进一步提高化疗效果，延长病人的生存期。
由于库肯勃瘤居于肿瘤晚期，进展迅速，预后差，目前并没有标准的治疗模式可循，如何选择治疗方式使病人获益最大是每一位肿瘤外科医师面临的问题。提高对库肯勃瘤的认识，早期诊断，避免误诊或漏诊，治疗遵循个体化原则。在手术之前仔细评估原发灶和转移灶的侵犯范围和完整切除病灶的可能性，如决定先行手术治疗，应尽可能完整切除病灶，术后辅以规范的化疗，最大限度地延长病人的生存期，改善生活质量。
参考文献：
[1]McGill FM，Ritter DB，Rickard CS，et al.Krukenberg tumors：Can Management Be Improved?[J]Gynecol Obstet Invest，1999，48（1）：61-65.
[2]Russel P，Bannatyne P.Surgical Pathology of the ovaries[S].Churchill Livingstone，Edinburgh 1989.
[3]石一复，谢幸，赵承洛.14006例卵巢肿瘤组织学类型分析[J].中华妇产科杂志，1992，27（6）：335.
[4]李梅，彭素蓉，陈小祥，等.库肯勃氏瘤预后相关因素分析[J].实用癌症杂志，2013，28（1）：80-83.
[5]付光玉，吴绪峰.转移性卵巢癌50例的治疗及预后分析[J].肿瘤预防杂志，2005，2（12）：159.
论文作者:孙超民1,李泽勤2
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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