SARS在我国流行提出的伦理和政策问题，本文主要内容关键词为：在我国论文,伦理论文,和政策论文,SARS论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
用“非典”一词指称现在流行的呼吸系统疾病，严格来说是不科学的。因为“非典型性肺炎”早有定论，是指衣原体、支原体引起的疾病及军团菌病。而我们所谓的“非典”实际上是一种既有别于典型性肺炎，又有别于非典型性肺炎的一种新的肺炎，称之为急性严重呼吸系统综合症(SARS)，比较合适。但语言是约定俗成，在日常语言中大家已经熟知它所指何物，称之“非典”也未尝不可。
痛定思痛，人们才可以进行反思，探讨其中种种问题，汲取经验教训。目前经过全国人民万众一心，众志成城，奋力抗击，总的形势趋于好转。对于种种问题进行反思，也是时候了。
文明和疾病
SARS的流行使人回忆起瑞士裔美国医学史家西格里斯特的《文明与疾病》(Civilization and Diseases)一书。这本书破除了人们一个认知上的误区，即以为随着人类文明的进展，疾病将会逐渐减少以至被消灭。人类文明的进展确实会使不少人们已知的疾病得到控制，但同时会在人类中间引起行新的疾病，而且一些曾被人们认为已经“消灭”的疾病也会死灰复燃。理由之一，由于城市化、工业化和现代化，人类可能会直接接触一些本来接触不到的致病的物理、化学或生物因子。例如人们在自然条件下接触放射线的机会是不多的，但在军用或民用原子能单位或研究所工作的人，接触放射线身体受到辐射影响的机会就较多，患辐射病的风险就较高。而辐射病是垂直“传染”（遗传）的，不但影响当事人，而且影响他们的后代。纸烟是现代工业的产物，抽吸纸烟过程中吸烟者可能接触种种有害的物理、化学因子，包括三四苯丙芘、尼可丁等致病化学物质。现在特别重要的，而许多人未加重视的是，生物致病因子引起的疾病，尤其是跨物种感染。许多生物致病因子引起的疾病是传染病，当它们在动物体内时动物对它们有免疫力，而由于人类自然进化过程中没有接触过这些致病因子，人类对它们没有免疫力，因此一旦传染，十分凶险。历史上的“黑死病”，几乎毁掉了整个欧洲，死亡数千万人，这是从鼠类传染给人的鼠疫。前苏联的医学专家曾提出“自然疫源地”概念。大意是说，比方有一片森林，其中生活着许多动物和植物，包括鼠类。这些动物体内有致病微生物，但动物在它们进化过程中已经适应，形成“共生”。这片森林与人类社会是隔绝的，因此以动物为宿主的致病微生物，不会影响人。但是由于人类社会的不断发展，人们开始进入这片森林，动物体内的致病微生物就有机会袭击人类。而在开始时人类对它们没有免疫力，因此情况非常严重。用“自然疫源地”概念来解释鼠疫这样的疾病的流行及其对人类的杀伤力是合理的。这也说明这种跨物种感染是人类文明发展的结果。同理，艾滋病可能是从猴传染给人的，现在全世界4000万人患病，数百万人死亡。
但是，不少人误认为，人类文明的发展必然随着疾病的直线下降甚至消灭。在我国，轻易言“消灭”就是一例。疾病的消灭应以致病因子的消灭为前提，但我们怎能做到消灭致病因子？霍乱、天花等疾病不都在一些曾宣布它们已被消灭的国家或地方重新出现了吗？而结核病的复发流行在许多国家已成为严重卫生问题。因此，我们至多可以控制疾病，使它即使发生，也控制在散在病例之内，不至于发生流行。而且一旦疾病被列入“已被消灭”之列，人们就会对它放松警惕，连学校教科书也不讲。
我们的科学界、卫生界、食品界、媒体对跨物种感染几乎很少注意到。去年11月在汉城举行的亚洲生命伦理学学术会议上，我国华中科技大学生命伦理学研究中心的雷瑞鹏代表在会上作了一个发言，题为“在异种移植中跨物种感染与道德无关吗？”这个发言引起很大反响。她论证了在异种移植中跨物种感染的严重问题，并认为这是异种移植必须要解决的主要伦理问题，否则不能在人体上应用。猪身上有多种对猪不引起疾病的逆转录病毒（艾滋病病毒就是其中一种），但一旦猪的器官或在猪身上长出的人类器官移植到人体内，就有可能引起类似艾滋病这样的凶险流行病。但是我们在国内很少人讨论这个问题，似乎跨物种感染不是一个伦理问题。同样，我国一些地区食用野生动物甚为盛行，始终没有将它作为一个问题严肃处理。据目前资料看，现在流行的SARS也很可能是从动物传染给人，而人类对它没有自然免疫力的一种疾病。但可庆幸的是，它的传染力虽然要比艾滋病强一些，但它的凶险程度则大大逊色于艾滋病。根据目前的数据，它的总死亡率大约是5%左右，而艾滋病是几乎100%，即使结核病死亡率也达10%。然而，大家对在城市化、工业化和现代化进程中可能有新的疾病发生流行没有心理准备。
如果我们在理念上对文明与疾病的总的关系有一个贴切的认识，那么我们就可以避免一些错误的态度。在过去，我们一些人往往将疾病与社会制度、“主义”挂钩。例如好像社会主义国家不应该有性传播疾病或艾滋病，因此发现有这种疾病流行，就设法掩盖，有意瞒报。甚至有的部门连痢疾那样的常见病也要瞒报。更不要说某个省由于有关部门的严重失误导致艾滋病的严重流行，他们向中央隐瞒病情，拒绝专家进行疫情调查，对这一事件中央有关部门至今没有加以严肃处理。他们错误地认为，如果是社会主义国家或如果“政绩”好，就不应有这些疾病的流行。任何疾病都是物理、化学或生物致病因子作用于人类有机体的反应，只要掌握疾病发生发展规律和在人群中流行的规律，就能控制它，这与社会制度没有直接关系。“政绩”的好坏不在于是否有这些疾病流行，而是在于能否正确对待这些疾病，及时加以处置，使它不致扩大蔓延。像这次SARS早已在广东和香港蔓延，有关部门却没有及时了解他们的经验教训，在北京和全国采取有效措施，却一味隐瞒疫情。这种错误态度导致严重的负面后果，丧失了及时防止在北京发生流行的良好时机。隐瞒疫情必然使广大医务人员处于信息闭锁和无知地位，他们不知道如何进行防护，导致众多医务人员被感染，使医院成为疫源地。这种教训实际上早已有之。前几年，南方一些省流行登革热，有关部门没有及时公开疫情，并及时向医务人员及公众传授有关诊断、治疗和预防的知识，致使延误对病人的处理，好在登革热病情不那么凶险。反之，现在决策者对SARS采取正确态度，每日向国内外公众报告公布SARS疫情，对医务人员进行大量培训工作，同时也对大众进行大量科普工作，并及时采取隔离措施，目前疫情已经成功地控制在广东和以北京为中心的华北地区，且呈稳定下降的趋势。这两种态度的社会后果是泾渭分明的。
公共卫生
SARS的流行突出了公共卫生的重要性。虽然我国的先哲早已提出“圣人不治已病治未病”（《内经》），虽然我国政府早已将“预防为主”的方针列为卫生工作四大方针之一，而且在我建国初期在公共卫生方面的成就就已在国际上众口皆碑，可是改革开放以来，公共卫生在医疗卫生工作中的地位却日益下降。如果公共卫生不能得到应有的重视，“预防为主”的方针如何落实？
公共卫生工作的薄弱是有目共睹的。只要看一看各地的疾病控制中心（前卫生防疫站）的人力财力投入，与各地的临床医院加以比较，其分配的不公正是不言自明的。公共卫生是面向全民的，它不仅有益于广大公众健康，而且在卫生资源的公正分配方面也起重要作用。我国的医疗卫生在世界卫生组织的排位非常靠后，主要就是我们资源分配的不公正，而这一点始终没有引起有关部门的重视，相反却有些不服气。他们陶醉于引进的高技术装备，满足于高科技人才的训练，没有对随着文明进展而可能引发的疾病“居安思危”，因而未能建立有效的疫病预警、调查、报告机制。
公共卫生是面向全民的，而不是面向个别病人的，不能将它交给市场，必须由各级政府部门投资。可是，一些政府的顾问一直鼓吹“政府全面退出医疗卫生”，将医疗卫生全部交给市场去运作。我们在讨论市场的文章中曾指出，索罗斯称市场是最坏的资源配置机制中最好的(the best of the worst mechanisms of resources allocation)，是有道理的。他是沿用丘吉尔对民主的评价：民主是最坏的政治制度中最好的。实际上，对我们来说，这句话很容易理解，也就是说无论对民主，还是对市场，都应该“一分为二”。一方面它比其他的资源配置（例如计划经济）要好，另一方面它有它的局限性，它不能保障社会的公正，也不能解决例如对脆弱人群的照顾、环境保护等重要问题，它的不足之处，应该由政府出面解决。所以像安全、执法、教育，在一定意义上卫生，是不能靠市场或主要靠市场解决的。
这里要重点谈谈教育和卫生问题。一个现代社会不能是平均主义的，即将同样的资源直接分配给社会成员。这会造成另一方面的不公正，即有些人在各尽所能地劳动，而另一些人却“袖手旁观”，吃现成饭。结果可供分配的社会资源日益枯竭。因此，必须鼓励社会成员参与竞争，使之在竞争中发挥才能，各尽其能。但是，这种竞争是应该公平的，为此必须制订相应的游戏规则。然而，有两个因素影响人们的公平竞争：教育和卫生。如果教育和卫生方面资源微观分配不公，人们就不能公平进行竞争。因此，现代社会都要努力保障公民在教育和卫生方面有公平机会，使之能够公平地参与竞争。
可是，我们的一些政府顾问或参谋却鼓励政府“全面退出医疗卫生领域”。其一，他们不了解文明社会的趋势是逐步加大医疗卫生在资源分配中的比重（当然并不是越多越好，比重过大，超过社会发展允许的范围，也是不妥的）。其二，他们不了解医疗卫生在国民经济中的重要作用。这种不了解也许是历届政府的误区，卫生部门始终是“老九”，这是众所周知的事实。在医疗卫生与国民经济的相互关系中，人们似乎只看到医疗卫生对国民经济的依赖作用，却始终没有重视医疗卫生对国民经济的重要促进和制约作用。其三，在有效性和公正性两大现代社会价值之中，他们是舍公正而求有效。当然，在一个时期，根据社会的现实，我们可以着重解决有效性，或在另一时期，我们需要着重解决公正性问题。但在任何时候我们必不可将它们绝对对立起来，采取“非此即彼”的错误态度。虽说经济学家可以着重考虑有效问题，但不考虑公正问题的经济学家恐怕是过时的经济学家或半吊子的经济学家。
对于只懂得“效益”语言不懂得“公正”语言的决策者或学者，SARS的流行和对它的抗击，也可以有很大的启发。“效益”可以有两种：经济效益和生命健康效益。经济效益是指某一措施可能带来财政、金钱收益的后果。而生命健康效益是指某一措施给人们带来的影响生命健康的后果，这种后果包括对疾病的治疗、健康的增进、生活质量的提高、生命的延长等。如果某一措施同时带来这两种效益，或同时带来这两方面的负效益，那么我们容易对这些措施作出是否应该采取的伦理评价。但如果某一措施只带来经济效益，而引起生命健康的负效益。我们是否应该采取？或者如果某一措施带来生命健康的效益，却肯定至少在一个时期对经济有负效益，我们是否应该采取？我们过去一些决策者实际上做的是：即使某一措施引起生命健康的负效益，只要带来经济效益，就应该采取。而在抗击SARS的战斗中事实证明，我们应该采取带来生命健康效益的措施，即使在一个时期对经济有负效益。实际上，“有效”与“公正”、“经济效益”与“生命健康效益”在根本上是一致的。不考虑“公正”的“有效”，不可能长期“有效”；不考虑“有效”的“公正”，不可能长期“公正”。“经济效益”与“生命健康效益”的关系也是如此。
现在，决策者已经认识到公共卫生在抗击像SARS那样的疫病的重要性，对疾病控制中心增加了拨款，希望这不仅是一项特设性措施，而是能够借助这样的契机，将公共卫生置于它应有的地位。为此，需要制订“公共卫生法”，以明确政府对公共卫生的义务和责任。
公共卫生一个重要方面是国民的医疗卫生知识的普及工作。在我国，国民的医疗卫生知识的普及工作少得可怜。我们有的披头盖面的药品、营养品的广告，这些广告几乎绝大多数（如果不是全部）是误导观众的。中央电视台以及各地电视台都是国家或地方政府的电视台，竟可以拿广告费而去协助厂家误导观众？他们对观众的责任心在哪里？有人曾经建议，电视台每播出一条医药广告，就必须拿出广告费中的一部分来做医疗卫生知识的普及工作。然而这项建议至今“石沉大海”。前几年北京的电视台作了很多方便面广告，我们的医务人员下乡时，农民问他们，哪里可以买到“高蛋白”？医务人员回答说：你们养的母鸡生的蛋就是高蛋白。但是农民卖掉了鸡蛋买了方便面，他们以为方便面有营养。这一事实充分说明，电视广告的误导作用和医疗卫生知识普及工作的贫乏。“公共卫生法”应规定，中央和各级政府都要拨款建立相应机制向国民加强医疗卫生知识普及工作。
在我国，公共卫生还应该有另一方面工作，即对个人的卫生行为教育以及对影响公众健康的不卫生行为的管制。对个人的卫生行为教育应该是医疗卫生知识普及工作的一部分。这部分教育应该从幼儿园、小学做起。个人的卫生行为教育与文明礼貌或“公德”教育是联系在一起的。例如“随地吐痰”是不文明的，但同时因为你痰中的微生物可能使周围的人感染生病，给人带来伤害，因而也是不道德的。在公共场合“大声喧哗”“唾沫四溅”也是不文明的，但同时因为这影响了旁人休息、看书，你的唾沫飞扬，也会传染疾病，给人带来伤害，因而也是不道德的。而且这种恶习已经给我国带来极坏的国际影响，外国人现在称中国人为"Chinese duck”，他们非常惊奇：一个来自号称社会主义国家的人，竟然能够如此旁若无人，根本置他人的利益于不顾。可惜的是，我们的党政部门，尤其是宣传教育部门至今不重视这些不文明、不卫生、违反公德的问题。这些简单的问题都不能解决，还奢谈什么奥运会、世博会！
农民的医疗保险
SARS突出了另一个重要问题，即广大农民的医疗保险问题。应该说，尽管有过将医疗卫生重点放在农村的种种指示，农民的医疗问题始终没有得到很好的解决。除了上面讨论过的要政府全面退出医疗卫生的谬论外，有一个重要的观念问题始终没有解决，即政府有没有义务向农民提供医疗的支持？如果有，其根据是什么？
在过去，决策者的思想中有一个误区：农民没有理由在医疗方面（在预防接种等方面大家没有分歧）得到政府的支持，因为农民的税收贡献少或没有向国家上交利润。因此最初制订我们的医疗卫生制度时，就根本没有考虑农民的医疗问题。这种说法背后的预设是很错误的，并且不符合我国的法律。健康是一个人生存、发展以及延续后代所不可缺少的，或者说是一个人的基本权利之一。我国的《民法通则》早已明确规定，公民有“生命健康权”。怎么能够根据上交利润多少来确定一个人或一个人群的医疗权利呢？现在我们的医疗卫生资源在城乡之间存在严重的不平等、不公平、不公正。这也是我国医疗卫生在世界卫生组织排名到188位的主要原因。即使现在实行的社会医疗保险制度，也没有考虑农民的健康需要。社会医疗保险制度体现了国家、单位和个人的共同负责，解决有职业的个人的医疗问题。国家的责任体现在国家对医院的人力物力财力投资。那么，为什么国家对农民的医疗没有责任呢？这无论如何是讲不通的。如果承认农民有生命健康权，那么各级政府就有责任在农民的医疗方面提供支持。至于这种支持的方式，这种支持如何逐步到位，这是可以探讨研究的。前一时期，卫生部门和政府在考虑，通过国家、地方政府和农民共同负担的办法来解决农民的医疗问题。只要明确政府在这方面负有义务和责任，总能够找到办法。例如过去政府总想通过向当地卫生机构提供财政支持来解决农民的医疗问题，但得到资助的卫生机构并没有用这种支持来解决农民的问题。这种支持可以直接投向农民，建立农民的医疗保险基金，各地政府还可以设法从各种渠道集资，在一个村或一个乡建立农民的医疗保险基金，为农民建立医疗账本。当然各地农村差异很大，在农民医疗问题上，在“普遍覆盖”问题上不能有含糊，但覆盖多少可视当地社会经济发展情况和农民家庭收入而异：社会经济发展水平高、农民收入高的多覆盖，低的少覆盖。一般应随社会经济发展和农民家庭收入的由低到高而覆盖由少到多。
这里需要解决另外一个认识问题。有些决策者或向政府提供建议的经济学家总认为效益是“实”的，而伦理要求则是“虚”的。他们不了解政府作出的每一个重要决策都是一种伦理判断，或者是符合伦理的判断，或者是不符合伦理的判断。例如将农民排在社会医疗保险之外，就是一个不符合伦理的判断，因为它伤害了农民，也不符合《民法通则》规定的公民享有生命健康权的原则。卫生资源分配方面的严重不公正，是实实在在的，实实在在损害了农民的利益。一点儿也不虚。
还有一个问题是，公共卫生、农民医疗都是政府责任，都要政府支持，钱从哪里来？当鱼和熊掌不可兼得时，我们总要舍弃一些应该舍弃的东西。例如我们每年因贪官贪污损失多少？每年官场吃喝花去多少？每年公车花费多少？恐怕加起来都有好几千亿。如果按2000亿计算，设我国有10亿农民计算，每个农民的医疗保险基金就可以有200元。一些地方政府拒绝拿出钱来支持农民的医疗保险，却有钱出国旅游、大吃大喝，这样的官员还有什么资格留在职位上？
在这里顺便讨论一下医院改革问题。医院改革在调动医务人员积极性、改善医务人员生活、增加医院收入、改善医院设备、减少政府贴补方面起了积极作用，但若干政策，例如“以药养医”、“科室包干”、收入与病人交费挂钩等，对医疗事业的公益性质及医患之间的信托关系起了极大的腐蚀作用，造成医患关系紧张，病人对医务人员和医院不信任，医院采取措施防备病人状告法院，导致医务人员采取律法主义和最低纲领主义的态度，即处处防备将来不致打输官司，该做的手术虽然病情需要，但由于风险大避免病人打官司而不做，或者不必要的检查全做，留下证据说明没有遗漏疏忽。尸检尽量不做，避免让病人得知而打官司，但不做尸检又如何提高诊治水平？卫生部门挑选院长就看能否为医院赚钱，院长也将主要精力用于如何弄钱，而不是放在改善服务质量、提高服务水平上。甚至有的医院院长谈到拒绝收住交不起医药费的病人时还理直气壮地说：“开医院就是为了赚钱！”但是，赚钱是办医院的根本目的吗？如果为了赚钱，为什么要开医院，办企业不是更能赚钱吗？因此，在不少院长的脑子里，什么是本，什么是枝，是不清楚的。虽然现在已经采取了一些措施（如收支两本账），但没有从根本上解决。根本上解决是改革医务人员的工资制度，将他们的收入与病人所交费用脱钩。非营利的国家医疗单位应该由各级政府的财政部门支付工资，而且医务人员由于其工作的高风险性和复杂性，他们的工资应该是比较高的，从而使他们没有后顾之忧，全心全意救治病人，不去考虑对病人的处理能给医院带来多少收入，相反应考虑节约病人的医疗开支。
对动物的责任
据说，我国第一个SARS病人是广东饮食业处理野生动物的，从而引起SARS是一种跨物种感染的疾病的猜测。对于广东以及其他等地食用野生动物的风气，由来已久。但始终没有引起卫生部门以及其他有关部门的严肃注意，因而未能采取有力措施。食用野生动物甚至食用属于宠物类的猫狗有两个问题需要讨论。其一是食用野生动物引起的人类健康问题。上面已经谈到跨物种感染的严重性。人类历史上培养的、国际上通用的家畜家禽（如猪、羊、牛、鸡鸭、鹅等）以及鱼虾之类被证明是富有营养的，人类已经有一套科学加工方法使之食用时安全是有保障的。因而没有理由再去食用野生动物甚至猫狗等。有的大学从事科学技术哲学研究教学的单位招待客人用“中华鲟”，当问及“中华鲟是国家一级保护动物，怎能食用？”时，回答时“这是养殖的”。那么，养殖的熊猫是否可以食用？追求食用野生动物，尤其食用国家保护的野生动物，是一种变态心理。这与讲排场有一定关系。越是我能够用稀缺动物来招待客人，越显得我待客的盛意，也越显得我的能耐之高。其后果是，一方面磨灭了人们保护野生动物的意识，另一方面大大增加了跨物种感染的风险。食用野生动物与疾病的流行有一定相关。
其二，人类作为万物之灵，对于其他物种有一定的责任。人类有义务和责任保护动物和生态。动物尤其是高等动物是人类远亲，猫狗马等宠物更是人类的助手和朋友。怎能无端加以残杀？生态环境是我们人类世世代代赖以生存发展的依托。我们怎能自掘坟墓或者断绝子孙的生路？由于历史的原因，人类目前还不能完全不食用动物，不能完全不做动物实验，但我们可以一方面将使用动物限于家畜家禽鱼虾之类或将实验动物主要限于啮齿动物，另一方面我们在操作中应尽量减少它们的痛苦，决不以残忍的手段对待它们。
为了防止今后引起类似SARS或更严重的跨物种感染疾病，应建议修改“保护野生动物法”，全面禁止野生动物及宠物动物的食用，实际上只有将食用动物限制在家畜家禽鱼虾之类，才能保障食物安全，防止跨物种感染，有效地保护野生动物，保护生态环境。同时应在适当时候，制订“实验动物保护条例”，建立动物伦理委员会审查涉及动物的研究计划。