1黑龙江省双鸭山市煤炭总医院集贤分院 155100；2黑龙江省双鸭山市煤炭总医院 155100
摘要：目的：了解重型肝炎甲胎蛋白（AFP）浓度变化与肝功能损害、临床预后的关系。方法：采用用放射免疫法测定重型肝炎患者血清AFP水平，并动态监测其变化。结果：重型病毒性肝炎患者血清AFP异常率高达83．6％，AFP值明显升高的患者预后较好。结论：重型肝炎患者血清AFP测定可作为判断预后的敏感指标，患者血清AFP呈高水平，说明其肝细胞再生活跃，预后相对较好，重型肝炎患者血清甲胎蛋白水平对预后的判断有一定的参考价值。
关键词：重型肝炎；甲胎蛋白；早期发现；实验室检查
重型肝炎（简称重肝）主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。本病病情凶险、复杂，治疗棘手，病死率可高达70%～80%或以上，是多年来亟待解决的一个重要课题。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害，本文着重介绍重型肝炎的早期发现和实验室检查。
1 重型肝炎的发病原因及诱发因素
1.1 发病原因 病毒性肝炎是最常见的病因，其中尤以乙型肝炎病毒（HBV）特别是变异的乙肝病毒引起者最为多见，虽然HAV、HCV、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎，但其发病少见，庚型肝炎病毒（HGV）及输血传播病毒（TTV）感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察，其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。
1.2 诱发因素 各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染（包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各种感染）等基础上，尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等，易诱发本病。
2重型肝炎的早期发现
早期发现和确定诊断对挽救患者生命极为重要，有人提出下列口诀“一黄二神三出血，四鼓五水六肾衰，再加四低一分离，诊治重肝莫迟疑”。
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所谓（1）黄：是指进行性加深的黄疸，即总胆红素≥171μmol/L或≥17.1μmol/d；（2）神：是指神经精神症状，尤应注意性格改变，行为失常，精神异常和早期意识障碍；（3）血：是指出血倾向，早期较轻微，仅表现为齿龈出血和注射部位有瘀斑，即应高度警惕；（4）鼓：是指鼓肠，尤其是空腹时也有明显腹胀，常是重型肝炎早期表现之一；（5）水：是指腹水，早期量少时需通过B超检测才能发现；（6）肾衰：是指肝肾综合征（HRS），表现为尿量减少，≤50ml/d（无尿）或≤400ml/d（少尿），常伴三高征即高氮质血症、高血钾症和高血容量综合征；（7）四低：是指PTA、ALB、胆碱酯酶和血糖低，其中PTA减低最有诊断价值，如PTA≤60%为重肝趋势；PTA≤40%为重肝早期；PTA≤30%为重肝中期；PTA≤20%为重肝晚期，病危；（8）一分离：是指胆-酶分离，即总胆红素显著升高，而ALT不增高或轻度增高。
上述口诀，虽谈不上尽善尽美，但颇为实用，对早期发现和确定重型肝炎的诊断，十分有利，尤其对广大基层医务工作者，很有参考和借鉴价值。
3 重型肝炎的实验室检查
除有关肝炎病毒标志物可阳性外，常有肝功能严重受损、血液生化及代谢紊乱。
3.1 血常规 一般肝炎无明显变化，重型肝炎时可有血白细胞增多，PMN明显增加，此与重肝时内毒素血症或菌血症有关；在CSH，外周血白细胞绝对计数减少，除脾功能亢进外，肝内淋巴细胞浸润和免疫杀伤消耗均起作用。除非并发消化道大出血，可出现轻重不等的贫血外，一般红细胞和血红蛋白水平正常。重肝时血小板往往降低，常＜80×109/L，此与骨髓抑制、脾功能亢进和消耗增多有关，但罕有低至引起皮下出血的程度。
3.2 肝功能试验及有关生化改变
3.2.1 血清转氨酶 肝细胞受损时ALT常增高，但重肝可发生胆-酶分离现象，预后严重。AST及AST/ALT比值常增高，若比值＞1.2示预后不良。
3.2.2 胆碱酯酶 胆碱酯酶活力的高低反映肝脏的合成与储备功能，正常值男38～57u，女34～53u，下降速度越快越显著者，预后越差。
3.2.3 碱性磷酸酶（ALP，AKP） 主要来源于肝脏和骨骼，正常值成人32～92u/L，儿童高2～3倍，肝内胆汁淤积时增高，重肝时对黄疸有鉴别诊断意义。
3.2.4 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，GGT） 血清中γ-GT主要来源于肝脏，正常参考值为10～48u/L，梗阻性黄疸时升高明显，可鉴别黄疸性质，一旦肝外原因被排除，则γ-GT和ALP增高，提示为肝病所致。
3.2.5 总胆红素（T-BIL） 为重要检测项目，正常值多＜17.1μmol/L（3.4～18.8μmol/L），若＞170μmol/L为判断重型肝炎标准之一，若＞350μmol/L血清胆红素含量与预后呈负相关。
3.2.6 蛋白质 血清总蛋白（TP）：正常值60～80g/L，肝损害时TP减低：若TP 35～40g/L，比＞40g/L者病死率高1倍；30g/L比＞40g/L者病死率高2倍；＜30g/L比＞40g/L者病死率高4倍；血清白蛋白（ALB）：正常值35～55g/L，其发生改变慢不能立即反映急性肝损害，故ASH往往ALB改变不明显，而SSH、CSH及肝硬化时，肝细胞储备功能降低，其含量明显下降，当ALB低于30g/L时，则预后不良。前白蛋白（pre-ALB）：正常值为280～350ng/L，反映肝功能近期受损的程度，重型肝炎时可显著降低。
3.2.7 血清胆固醇 正常值为3.09～4.3mmol/L，重肝时，明显下降，若低于2.34mmol/L示预后不良（＜1.0mmol/L将死亡），下降速度越快，含量越低，预后越差。胆固醇/胆固醇酯比值降低亦有相似意义。
3.2.8 凝血酶原时间（PT） 正常值12～14s，重肝时常延长，若＞20s，预后欠佳。PTA：正常值80%～100%，PTA≤40%为判断重型肝炎的标准之一，若≤20%则几乎无生存的可能。
3.2.9 血氨（NH3） 正常值为12～59μmol/L，慢性肝性脑病时常明显升高，水平越高，预后越差。
3.2.10 甲胎蛋白（AFP） 正常值RIA法＜30ng/ml，但AFP并非肝癌所独有，重型肝炎时AFP升高，说明肝细胞再生情况较好，预后亦较佳，反之则预后欠佳。
3.2.11 支/芳比值（BCAA/AAA） 正常值为3.0～3.5，若降至1以下示预后严重，将发生肝性脑病。
3.2.12 血糖 空腹血糖正常值3.92～6.16mmol/L，约50%病毒性肝炎患者空腹血糖降低，而暴发型肝炎患者可40%有严重低血糖，即血糖＜2.2mmol/L（2.5mmol/L即45mg/dl）。
3.3 血内毒素定量测定 鲎试验（LLT）阳性示有内毒素血症发生，是检测严重肝损害简便、快速而灵敏特异的方法。暴发型肝炎患者发生内毒素血症往往预后不良。
3.4 血清电解质及酸碱平衡的测定 重型肝炎时，常可发生低钾血症、低钠血症、酸碱中毒等，对诊断治疗及预后均有重要价值。
作者单位：155100 黑龙江省双鸭山市煤炭总医院集贤矿分院检验科
论文作者:孙金凤,杨锋,张贤,宫雪, 赵开慧,赵英华
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
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