王城 何文飞 刘瑜 杨金凤 张灿 刘雪岚
（川北医学院附属医院儿外科 川北医学院肝胆胰肠研究所 四川 南充 637000）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜阑尾切除术两孔法和三孔法的优缺点。方法：106例患者，男56例，女50例，年龄6月～14岁，急性单纯性阑尾炎阑尾炎31例，其中两孔法17例，三孔法24例；急性化脓性（包括坏疽）75例，其中两孔法18例，三孔法57例。比较分析两组病例两种术式的平均手术时间，手术失血量，术后右下腹内疼痛明显超过2天，术后切口疼痛需用止痛剂，术后呕吐超过3次，手术后肛门排气时间，切口感染，平均住院时间。结果：急性单纯性阑尾炎经腹腔镜两种术式治疗仅术后右下腹内疼痛明显且超过2天存在显著差异（P<0.05），两孔法优于三孔法。急性化脓性（包括坏疽）阑尾炎两种术式在平均手术时间、术后右下腹内疼痛明显且超过2天和术后呕吐超过3次三项临床观察中存在显著差异（P<0.05），均为两孔法优于三孔法。结论：腹腔镜急性阑尾切除术，应根据阑尾本身、活动度和系膜的长短、严重炎症水肿的程度选择两孔法或三孔法，如果条件允许，尽可能选择两孔法，这将减少病人术后痛苦，更加符合微创理念。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0066-02
作者于2014年6月～2014年12月在川北医学院附属医院106例，分别采用两孔法和三孔法完成，现在通过回顾性分析，研究其优缺点，报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
106例患者，男56例，女50例，年龄6月～14岁，急性单纯性阑尾炎阑尾炎31例，其中两孔法17例，三孔法24例；急性化脓性（包括坏疽）75例，其中两孔法18例，三孔法57例
1.2 手术方法
大于10岁的儿童可选用10mm腹腔镜和5mm的器械，一般主要选择5mm腹腔镜和5mm的器械。两孔法：脐下置入腹腔镜，右侧麦氏点置入10mm或5mm的操作器械，沿升结肠带寻找到阑尾，钳夹阑尾尖端，沿鞘内拖出阑尾，完全放尽腹腔内CO2，逐次结扎阑尾系膜至根部，距根部约0.3cm结扎可靠，残端粘膜电凝，可以或不做荷包缝合，轻柔放回残端阑尾入腹腔，腹腔内充气，检查有无出血，如有化脓，甲硝唑冲洗腹腔，放尽腹腔内CO2，创口贴贴合切口。三孔法：脐下置入腹腔镜，左侧麦氏点、脐与耻骨联合中点或右麦氏点分别置入两个操作器械，沿升结肠带寻找到阑尾，首先钳夹阑尾展开系膜于阑尾根部约0.3～0.5cm处系膜无血管区以电刀烧灼成孔，从孔内穿过7号丝线首先结扎系膜两次，可见阑尾变紫，再从孔内分别穿入7号和4号丝线距阑尾根部约0.3cm结扎两次，再穿孔内7号丝线距阑尾根部约0.8cm结扎一次，两结之间剪断阑尾，残端阑尾约0.5cm，电凝灼烧残端粘膜，贴阑尾电刀离断阑尾系膜，取出阑尾，检查无出血，如有化脓，甲硝唑冲洗腹腔，放尽腹腔内CO2，创口贴贴合切口。
1.3 术后处理
术后鼓励早期下床活动促进排气，大多数患儿可于术后24h内进食，腹腔炎症较重者48h内进食。应用抗生素2～4d,一般使用一种抗生素静脉滴注,病情严重者可加用甲硝唑。
1.4 研究方法
比较分析两组病例两种术式的平均手术时间，手术失血量，术后右下腹内疼痛明显超过2天，术后切口疼痛需用止痛剂，术后呕吐超过3次，手术后肛门排气时间，切口感染，平均住院时间。
1.5 统计学方法
采用SAS软件包进行t检验、x2检验。（α=0.05）
2.结果
两孔法与三孔法患者在各项临床观察结果见表1，表2。急性单纯性阑尾炎经腹腔镜两种术式治疗仅术后右下腹内疼痛明显且超过2天存在显著差异（P<0.05），两孔法优于三孔法。
急性单纯性阑尾炎与急性化脓性阑尾炎两种术式在平均手术时间、术后右下腹内疼痛明显且超过2天和术后呕吐超过3次三项临床观察中存在显著差异（P<0.05），均为两孔法优于三孔法。
3.讨论
自从1983年Semm首次报道腹腔镜阑尾切除术以来，系列报道都已经显示了其相对于开腹阑尾切除术的优越性[1]。腹腔镜阑尾切除术能全面观察腹腔情况，尤其对肥胖和阑尾寻找困难的病人更能体现其微创优势。但腹腔镜阑尾切除对于阑尾穿孔及阑尾周围脓肿等症状较重的患者仍有局限性和较大风险[2]，因此，作者本组病例都是术前评估患者阑尾未穿孔或未引起阑尾周围脓肿的患者。
近年来，腹腔镜阑尾切除多采用两孔法或三孔法，但两种术式临床效果有无不同少有报道，作者通过回顾性分析研究其优缺点。本组病例中，急性单纯性阑尾炎和急性化脓性（包括坏疽）阑尾炎两孔法和三孔法腹腔镜阑尾切除术的临床观察中存在不同的差别，分析原因并总结如下：（1）平均手术时间急性单纯性阑尾炎与急性化脓性（包括坏疽）阑尾炎三孔法长于两孔法主要是因为在腹腔镜下全操作无论技术多么娴熟，都比不上把阑尾直接拖到体外切除更方便与快捷，技术要求更低。但当阑尾增粗过大或系膜水肿严重、短厚，或者阑尾有粘连，或者阑尾炎症过重致牵扯容易断裂穿孔，或者病人过于肥胖腹壁厚，这些情况下都不能选用两孔法。（2）术后呕吐超过3次急性单纯性阑尾炎两种术式无差异，而急性化脓性（包括坏疽）阑尾炎三孔法明显多于两孔法，考虑原因可能是手术时间明显增长，术后麻醉药物的二次分布、CO2血症加上本身阑尾炎症较重并波及周围肠道所致。（3）术后右下腹内疼痛明显且超过2天不论急性单纯性阑尾炎还是急性化脓性（包括坏疽）阑尾炎都表现出两孔法优于三孔法，存在显著差异，首要原因在于两孔法能完成的阑尾炎症本身就是相对轻型的阑尾炎，其次可能的原因手术方式相关，两孔法是将阑尾提出体外依次分束结扎系膜，系膜残留坏死的组织少，术后局部炎症反应轻，因此疼痛小而持续时间短；三孔法为系膜根部整体两次结扎系膜，然后紧贴阑尾离断系膜，必然导致局部残留较多的细膜组织缺血坏死，术后局部炎症反应重，粘连重，因此疼痛明显且持续时间长。因此，作者认为，对于腹腔镜急性阑尾切除术，应根据阑尾活动度和系膜的长短、炎症水肿的程度及腹壁的厚度合理选择两孔法或三孔法，如果条件允许，尽可能选择两孔法，这将减少手术时间，减少对病人的打击和术后痛苦，更加符合微创理念，这并不会增加切口的感染率，本组急性化脓性阑尾炎感染1例，为手术者经验不够所致，后来所有的阑尾拖出切口均用聚维酮碘清洗，未在出现切口感染。
【参考文献】
[1] Saxena, Amulya K.MD;Springer,Alexander MD.Laparoscopic Appendectomy in Children With Enterobius vermicularis.Surgical Laparoscopy，Endoscopy＆Percutaneous Techniques,2001；11 (4)?：284-286.
[2]田成武,朱华文.传统的开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的比较.中华普通外科杂志2004,19(2):114-115.
论文作者:王城,何文飞,刘瑜,杨金凤,张灿,刘雪岚
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 术后论文; 三孔论文; 腹腔镜论文; 单纯性论文; 切口论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;