鄢晓红
（云南省澜沧县第一人民医院 云南普洱 665699）
【摘要】 目的：探讨不典型心肌梗死的临床特点及诊疗方法，减少误诊，提高临床救治率;方法：对我院内科在2012年1月至2015年12月收治65例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不典型急性心肌梗死的临床特点，并对其治疗方法、误诊情况进行分析。结果：该组病例不典型急性心肌梗死患者由于早期临床症状不典型，初诊时诊断为其他疾病19例，占29.23%。经过治疗，病情好转出院或者转上级医院进一步治疗56例，好转率达86.15%，死亡9例，死亡率13.85%；结论：不典型心肌梗死临床表现多样，应详细询问病史，及时进行心电图及心肌酶学检查，并进行动态追踪，结合多项指标进行最终判断，以降低误诊率，提高临床救治率。
【关键词】 心肌梗死；临床特点；诊疗分析
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）15-0111-02
急性心肌梗死(AMI)在临床上是较为常见的疾病，大多数患者具有典型临床表现，但少数患者缺乏典型特征，容易导致误诊与漏诊，使患者失去最佳抢救与治疗时机[1]。因其症状不典型，易被临床医生忽视，导致诊断不及时，影响救治。现将我院2010年1月至2015年12月期间收治的不典型心肌梗死65例的病例资料进行分析，总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
医院内科在2012年1月～2015年10月期间共收治的急性心肌梗死患者208例，其中不典型心肌梗死65例，占31.25%，经心电图和心肌酶学检查符合AMI诊断标准。其中男35例，女30例，年龄 50～80岁，平均年龄66.5岁。存在高血压史共28例，慢性支气管炎共14例，糖尿病共16例。
1.2 发病诱因
65例无诱因者10例，有诱因者55例。其中情绪激动19例，疲劳15例，饱餐5例，肺部感染9例，用力排便7例。
1.3 临床表现
65例患者均无?持续性胸骨后疼痛或心前区压榨性窒息样疼痛症状，主要表现为心力衰竭、胃肠道症状、低血压或休克、脑部症状、精神症状及心律失常。部分患者自始至终无任何症状，多为临床常规心电图检查发现。
1.4 检查方法
来院初诊时给予心电图检查42例，给予B超、胃镜等检查28例，予血常规检查41例。
1.5 评价标准
通过心电图与血清酶学检查均符合急性心肌梗死的标准，若心电图无典型改变或无典型临床症状，但血清肌钙蛋白呈现阳性或者心肌酶存在异常增高，则也可视为急性心肌梗死[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆65例患者均血清肌酶激酶（CK）及其同工酶CK-MB在起病后4小时内增高，且CK的同工酶CK-MB在正常上限值的2倍，其次天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氧酶（LDH）特异性差；②心肌生化标志物：肌红蛋白（MYO）在2小时内升高，心肌肌钙蛋白T（CTNT）或I（CTNI）在起病3～4小时后开始升高，65例均敏感性和特异性高，提高AMI诊断正确率。
1.6 治疗
给予卧床休息、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测、纠正水、电解质及酸碱失衡，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常，镇痛、扩血管减轻心脏前后负荷（硝酸酯类药物）、抗血小板聚集、溶栓治疗、B一受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药调脂稳定斑块等治疗。
2.结果
2.1 临床特点
其中心悸、胸闷、气促、咳痰、肺部罗音8例，胸骨后烧灼感11例，休克8例，心律失常6例，头晕、颈部疼痛、肢体麻木10例，上腹疼痛伴恶心，呕吐18例，自始至终无任何症状11例。
2.2 诊疗情况
初期由于临床症状不典型，初诊时诊断为其他疾病19例，占29.23%。其中消化道疾病共11例，占16.92%，急性胆囊炎共6例，占9.23%，神经系统疾病及颈椎病各2例，占3.08%，急性左心衰3例，占4.62%。经过治疗，病情好转出院或者转上级医院进一步治疗56例，好转率达86.15%，死亡9例，死亡率13.85%。
3.讨论
急性心肌梗死(AMI)约有20%-30%患者表现为不典型，容易导致误诊。本文回顾性资料，NTAMI占30%与有关报道相
符。[4]NTAMI临表现较特殊，因其梗死部位、个体差异及病程不同缺乏典型症状，甚至无任何症状，则较容易误诊或漏诊，医务人员对AMI的早期诊断，早期抢救治疗是防止病情发展的关键。随着早期再灌注治疗的临床应用，AMI病理性Q波的发生率明显降低，40％可演变为无Q波心肌梗死。近年来国内外学者结合病理研究认为相当一部分AMI由于梗死面积、厚度或部位等多种原因，未能形成典型病理性Q波，但可产生一些特征性QRs波群改变，这种改变可作为心肌梗死的诊断指标[3]。有的学者把这些伴临床症状出现的特征性QRS波群改变称“等位性Q波”[3]。该组病例在病人刚刚就诊时给予心电图检查42例，占64.62%。有28例给予胃镜检查，占43.08%，说明病人初诊时由于主诉症状以消化道为主者，临床医生的思路向消化道疾病及其他疾病方向考虑，其中就诊初期考虑消化道疾病11例，占16.92%，急性胆囊炎6例，占9.23%.另外，神经系统疾病及颈椎病各2例，占3.08%，急性左心衰3例，占4.62%。有42例患者第一时间给予进行心电图检查及心肌酶谱检查。其余患者在其他相应治疗期间不定期心电图追踪观察及心肌酶谱检查后得以诊断。另外，AMI在发病数小时内心电图表现不典型，均与等位性Q波的QRS波群特征性改变相符，若不熟悉此类ECG及临床症状特点，易造成漏诊或误诊。对这种患者进行归类总结，但具有与AMI相关的固有特点，有助于AMI早期诊断。对于既往有糖尿病病史及老年的急性心肌梗死患者，多为无痛性心肌梗死[5]。对于老年患者突然发生休克、严重心律失常、完全性左束支传导阻滞者、心力衰竭、呼吸困难、上腹胀痛或呕吐、晕厥、抽搐者, 应想到AMI可能[6]。
我们应认真采集病史，全面体检，对出现心力衰竭、晕厥、呼吸困难、咳嗽、上腹部疼痛、牙痛、颈部疼痛等症状时，若不能用其他疾病解释，应及时行常规心电图检查及心肌坏死标志物的测定，或者连续监测心电图及心肌坏死标志物检测，动态观察病情及心电图变化，减少不典型心肌梗死的误诊、漏诊。
对于急性心肌梗死，应早发现、早住院，加强院前急救，就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注，到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始冠状动脉介入治疗，以挽救濒死的心肌、防止梗死范围扩大、缩小心肌缺血范围，并保护心脏功能。同时，可及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
【参考文献】
[1]曾群.不典型心肌梗死14例临床分析[J],新医学学刊,2008,5(7):1108.
[2]候维宁,陈锐,简振尧.老年急性心肌梗死的临床特点影像因素与处理[J],中国心血管病研究杂志,2003,1(2):102-103.
[3]郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社。2002.177-218
[4]王枚,尹咏梅.非典型急性心肌梗死24例临床分析.中国实用内科杂志,2000,20(11):672
[5]尚忠社.老年人不典型急性心肌梗死８３例临床分析[J].临床医药实践， 2013，22（5）：395-396.
[6]丁玉琴.不典型急性心肌梗死20例诊断及误漏诊分析[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (6) : 1369.
论文作者:鄢晓红
论文发表刊物:《心理医生》2015年15期供稿
论文发表时间:2016/5/10
标签：心肌梗死论文; 典型论文; 心肌论文; 心电图论文; 症状论文; 患者论文; 心律失常论文; 《心理医生》2015年15期供稿论文;