政府购买社区公共卫生服务的模式与成效研究，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,成效论文,模式论文,政府论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D 035 文献标志码：A 文章编号：1008-3758(2014)02-0170-06 为了提高卫生系统的绩效，世界卫生组织提倡卫生服务从消极性购买模式，简单的回顾性支付，转移到积极地战略性购买模式的改革策略。战略性购买最主要的特征是购买与提供分离，按绩效付款。近年来，政府购买社区公共卫生服务在国外有着广泛的实践。我国自2002年就有地方开始试点政府购买卫生服务。近年来，相关实践迅速发展，形成了政府购买社区卫生服务的多种模式。本文采取文献研究与实证调查相结合的研究方法。通过电子和公开出版物两种途径获取2005—2012年的相关文献70篇，根据相关文献包含主题内容(谁来购买、购买什么项目、用什么资金购买、向谁购买、为谁购买、如何支付、考核监管、购买成效等)的多少最终选定八篇文献，共包含四个政府购买社区卫生服务的案例(重庆、潍坊、苏州、无锡)。合肥市的案例资料来源于笔者2011年底进行的实证调查。对五个典型案例的分析与比较发现，政府购买社区公共卫生服务主要有三种操作模式，相关实践模式取得了一系列显著成效，但也存在一些问题。解决这些问题，对于改善政府购买成效具有非常重要的现实意义。 一、政府购买社区公共卫生服务的实践模式 1.卫生服务券模式 卫生服务券是政府补助卫生服务需求方的一种方式，消费者在市场上自由选择受补贴的服务，服务提供者凭回收的服务券向政府兑换相应的资金。卫生服务券一般是运用于面向个体的公共卫生服务(如儿童免疫接种、老年保健、孕产妇保健等项目)，面向群体的卫生服务(如健康教育、传染病监测)则不适合这种方式。一般情况下，政府卫生部门代表居民选择部分公共卫生产品。在选择过程中兼顾当地财政能力、居民健康需求、服务对象数量等。2004年，浙江淳安县开始探索用卫生服务券模式为农民购买社区公共卫生服务。重庆市黔江区2005年开始使用卫生服务券，其最初的服务对象也主要是农民，服务内容主要是四类妇幼保健服务。2007年底，重庆市出台专门政策，在40个区县推广这一做法[1]。根据这一政策，享受对象除了儿童和孕产妇以外，还包括70岁以上老年人和高血压、糖尿病患者，服务项目也有所增加[2]。 2.内部合同为主的购买模式 内部合同即政府在公立社区卫生服务机构内部，引入市场机制，购买与提供分离，按绩效付款。当前，我国有相当一部分地区公立社区卫生服务机构占主导，政府主要实行内部合同为主的购买模式，合同外包所占比例较小，典型的如潍坊与合肥。潍坊的做法可以概括为“政府主导、公益性质、市场机制、购买服务”。具体做法是：①根据该市经济发展状况、政府财力、居民健康状况等实际情况确定社区公共卫生服务项目；②通过第三方专业机构测算社区卫生服务成本；③采取公开招标方式选择优质服务提供机构，并统一签订合同(2008年中标的80家社区卫生服务机构中有32家是民营机构，其余为公立医院下设机构)；④制定专门的资金补偿办法，明确政府责任，并将社区公共卫生服务资金纳入财政预算；⑤实行“合同化”管理，建立退出机制，实行动态监管；⑥建立社会民主监督和绩效考评机制，考评结果直接与资金的兑现挂钩[3]。合肥市社区卫生服务购买上也采取内部合同为主的混合购买模式。2011年承担公共卫生的社区卫生服务机构共127家，其中公立74家、民营53家。 3.合同外包为主的购买模式 合同外包模式是政府将社区公共卫生服务外包给非政府举办的社区卫生服务机构。合同外包为主的购买模式主要存在于民营机构占主导的地区。相对于内部合同的购买模式，合同外包需要的条件更高：社区卫生资源丰富，竞争充分，政府有较强的管理能力，合同外包之后政府履行好监管责任等。实践中，我国多个地方实行过合同外包为主的购买模式，比较典型的是苏州和无锡。早在2001年苏州市就开始探索政府购买社区公共卫生服务的做法[4]。2007年年初，苏州市卫生局与39家社区卫生服务机构(其中公立卫生服务机构2家、民营37家)签订合同，开始实施政府购买社区公共卫生服务的模式[5]。2004年开始，无锡市卫生局将社区公共卫生服务中的肺结核防治工作(免费检查、免费治疗、宣传教育等共7项内容)外包给民营的安国医院[6]。 二、政府购买社区公共卫生服务的成效 1.社区公共卫生服务的可及性增加 研究表明，承包商在卫生服务可及性方面比政府直接提供更有效[7]。尤其在一些发展中国家，政府财力增加或政府利用国际贷款、援助资金为公众购买之前没有的公共卫生服务，使得公共卫生服务的可及性增加[8]，公众的健康需求得到一定程度的满足。 与国外实践类似，我国各地实行购买卫生服务以来，社区公共卫生服务的可及性也有了显著增加。特别是近年来，各地政府加大了对农村社区卫生的投入力度，政府通过各种方式为农民购买各种公共卫生服务，享受社区卫生服务的人数大大增加。在潍坊，社区卫生服务机构和社区公共卫生服务项目覆盖100％的居民，居民能方便地并且免费获得社区公共卫生服务。合肥市城市居民社区卫生服务覆盖率达95％以上，居民也可以方便并免费享受社区公共卫生服务。在重庆，卫生服务券的适用范围逐渐扩大，受益人群增加，已经覆盖到全市所有城市和农村的妇幼、老年人和慢性病患者。苏州市社区公共卫生服务的开展也取得了明显的社会效益和经济效益，极大地满足了社区居民对公共卫生服务的需求。 2.提高了公共卫生服务效率与服务质量 实行政府购买，意味着绩效差的服务机构不能得到相应的补偿，从而促进服务提供机构提高效率，改进服务质量。 实践表明，无论是卫生服务券购买还是合同购买，社区公共卫生服务的提供效率和服务质量都有所提高和改善。卫生服务券模式下，社区卫生服务机构的经费直接与服务数量和质量挂钩，这就在一定程度上调动了社区卫生服务机构的积极性。潍坊引入市场竞争机制，选择优质的社区卫生资源，使政府在投入有限的情况下实现了社区卫生服务机构的全覆盖，政府花少量钱办大事。合肥市采取卫生服务购买模式，按绩效付款以来，社区基本公共卫生服务数量和服务质量稳步提高，社区居民对社区卫生服务的总体满意度达到85％以上。无锡市也在没有增加政府财政负担的前提下，顺利完成了肺结核防治任务，并且肺结核防治工作由之前的全省落后转为先进。 3.促进了社区卫生类社会组织发展 政府购买社区公共卫生服务可以促进相关社会组织发展，实现公共服务提供主体的多元化。一方面，政府为促进购买服务的发展，会大力培育和扶持社会组织；另一方面，严格的政府购买安排意味着有多个服务提供机构之间公平竞争，优胜劣汰，从而促进整个服务提供机构的发展。 现实中，政府购买社区公共卫生服务以后，社区卫生类社会组织得到快速发展。如在合肥、潍坊，民办非营利性社区卫生组织占相当一部分比例。对民营社区卫生服务机构而言，参与提供公共卫生服务，可以提高机构的影响力，增强公众的信任感，从而增加其基本医疗的业务量，促进民营社区卫生服务机构的整体发展。对于业绩差的社区卫生服务机构，政府采取了退出机制，这一做法无疑能够优化社区卫生资源配置，促进社区卫生机构良性发展。无锡市政府购买肺结核卫生服务以后，民营的安国医院“民办公卫”，直接促进了民营安国医院的总体发展。总之，政府购买社区公共卫生服务为社区社会组织的发展提供了一定的生存空间，促进了社区卫生类社会组织的健康发展。 三、政府购买社区公共卫生服务面临的困境 世界卫生组织认为，有计划的购买社区公共卫生服务面临三项挑战：购买哪些卫生服务干预措施、从哪里购买以及怎样购买[9]。因此，服务购买的运作与安排是一项难度较高的工作，充当精明买主绝非容易之事。一些学者如Christopher Keane[10]、Robert Lacey[11]、Steven Rathgeb Smith[12]、Toni Ashton[13]等通过对发达国家购买卫生服务的实践研究发现，政府购买公共卫生服务既有成效，也存在一些问题，这些问题包括：监管不到位、交易成本增加、竞争有限等。与发达国家实践有一定的相似，国内几个地区政府购买实践面临着以下问题： 1.向谁购买的二难选择 现实中，政府购买社区公共卫生服务无论是内部合同还是合同外包都面临一些难题。合同外包面临的是民营社区卫生服务机构公益性淡化，过度追求经济利益的问题。按照国家卫生部要求，民办社区卫生服务机构都是非营利性的，由于政府投入较少，民办社区卫生服务机构生存发展的压力较大，导致其逐利性增加，在一些地方还表现相当严重。如在苏州市，由于社区卫生服务机构公益性淡化，导致公众不满，政府被迫采取“公进民退”的改革，将现有民营社区卫生服务机构收归国有。合肥市早期也存在民营社区卫生服务机构过多、公益性淡化的问题，近年来实行政府主导，确保公益性的改革。然而政府转向公立社区卫生服务机构则存在传统权威机制效率低的问题。尤其在当前，为确保社区卫生服务的公益性，全国多个地方对公立社区卫生服务机构实行了收支两条线管理。这一措施抑制了公立社区卫生服务机构盈利的冲动，但同时也使公立机构的积极性受到一定的影响。如果没有相应的激励机制，由合同外包转向政府直接提供并不一定就意味着是合理的安排。可见，选择政府直接提供还是实行合同购买，都面临着巨大的管理挑战，是一个两难的困境。 2.定价与补偿问题 定价与补偿关系到买卖双方的利益，直接关系到政府购买的成功与否，因此，应该合理定价与补偿。现实中，几个地方政府购买社区公共卫生服务中存在低价购买问题。在重庆的卫生服务券模式中，政府财政资金投入不足，卫生服务券面值偏低，面值远低于提供服务所需要的实际成本，直接影响到乡镇卫生院推行公共卫生服务券制度的积极性[14]。无锡市政府购买肺结核服务的实践中，各项服务的购买价格是估计出来的，缺乏科学合理的定价机制，该民营医院的结核病防治工作是以低于成本价运作的[6]。笔者在合肥市调研发现，民营社区卫生服务机构负责人普遍认为政府购买价格偏低，不能补偿成本。低价购买导致社区卫生服务机构尤其是民营机构(由于无法像公立机构那样获得政府的多种补助)在业务收入上过度依赖基本医疗，靠基本医疗补偿公共卫生服务收入，进而加剧了“看病贵”、公益性淡化等问题。另一方面，各地政府支付方式不够多元化，个别地方还存在不能及时足额支付的问题。在合肥、潍坊等地，主要还是根据辖区人口、服务质量等因素按考核结果对服务提供机构进行定额补助，一些可以按照服务项目进行支付的还没有采取按项目支付。定价与补偿支付机制不完善，在一定程度上也影响了服务提供机构的积极性，淡化了购买效果。 3.考核监管机制不完善 社区卫生服务的战略性购买意味着政府角色的转变，政府部门从服务提供者与出资者合一的角色转向服务的购买者和监管者，由命令控制转为引导和协调[15]。实践中，由于政府购买服务起步晚，相关经验不足，我国各地在社区卫生服务的考核与监管方面仍存在一定的问题。国际上有些国家实行独立的第三方评估，或正在向第三方评估转变，而我国仍以政府主导的评估为主。在具体的考核安排上，还存在两个突出的问题。一是考核主体设定不科学，公众参与不足。考核主体一般应包括政府相关部门、公共卫生专家、社区居民代表，五个案例中有两个地方评估主体(无锡和合肥)没有相应的社区居民代表，而居民是服务的最终享受者，他们的评价至关重要。二是考核结果安排不合理。从各地实践来看，考核结果等次比较少，考核结果没有与付款严格挂钩。潍坊市在补偿机构时按照95分以上、95分以下和不及格三个等次核定补助，而合肥市考核结果也只有优秀、良好、合格三个等次，这种考核结果安排不利于拉开机构之间的差距，从而不利于调动社区卫生服务机构的积极性。另外，各地考核内容不公开，公众与相关机构不了解情况。 与考核密切相关的是政府监管不够严格。如在苏州市，曾经出现居民到民办社区卫生服务中心输液被拒绝的现象，因为输液要承担风险，利润有限，而政府日常监管跟不上，最终导致居民利益受损。合肥市个别社区卫生服务机构存在弄虚作假及乱收费行为。可见，实行购买机制之后，政府仍要承担重要的监管职责。 4.缺乏有效竞争 卫生服务购买的实质是引入合同进行管理，按绩效付款。萨瓦斯认为合同承包需要满足以下几个条件：工作任务要清楚地界定；存在几个潜在的竞争者；政府能够检测承包商的工作绩效；承包商的条件和具体要求在合同文本中有明确规定并能够保证落实[16]。在卫生服务领域，除了有关竞争者这一条件外，其他条件一般更容易满足，因此，供方市场的竞争格局将在极大程度上影响卫生服务购买的绩效[17]。 从我国政府购买社区公共卫生服务的实践来看，缺乏多元化的提供主体，难以实现有效的竞争。重庆卫生服务券购买模式中，政府指定公立社区卫生服务机构为提供者，无法通过公众选择促进机构间的竞争，同时民营社区卫生服务机构无法参与到服务提供中来。在合肥，社区卫生服务机构竞争不足，无法依靠招投标方式选择优质社区卫生服务机构，市场退出机制不够通畅。在苏州，由于缺乏实质性的竞争，已经中标的社区卫生服务机构处于垄断地位，再加上政府监管不严，最终损害公众利益。总之，没有有效的竞争，提供方就没有足够的压力和动力去改进服务质量和提高效率。 四、政府购买社区公共卫生服务的成效改进 按照世界卫生组织的建议，有计划的购买需要不断寻找最好的卫生干预措施、最佳的卫生服务提供方，以及最理想的支付机制和签约安排，然后再进行购买[9]。根据我国几个典型地区反映的实际情况，除了寻找卫生服务提供方和理想的支付机制外，还要适度引进竞争，完善考核与监管。 1.因地制宜选择服务提供者与购买方式 国际经验表明，选择哪种购买方式要根据当地卫生体系的实际情况。通常来说，卫生资源丰富的地方，一般采用合同外包方式；卫生资源缺乏或公立卫生机构占主导的地方，内部合同就更为合适。如实行公立医疗体系的英国采取内部合同方式，而市场发达的美国和澳大利亚等国家采取合同外包为主的购买方式。不同购买方式的差异在于服务提供者的身份不同，而实质都是按绩效付款。 对于我国各地社区卫生服务购买来说，如果当地政府财力充裕，有能力举办大量公立社区卫生机构，则可以以内部合同购买为主要购买方式。管理的重点就在于如何确保社区卫生服务公益性的同时调动公立社区卫生服务机构的积极性，避免重走回到权威机制和“大锅饭”的老路。对于财政能力一般的一些地区，政府举办了一些公立医疗机构，但仍然不够，政府在一定程度上还要部分依赖民营社区卫生服务机构来提供公共卫生服务。政府要同时向公立与民营机构购买服务，就面临调动公立社区卫生服务机构积极性与确保民营社区卫生服机构公益性的双重任务。对于财政能力较弱的一些地区，在强化政府主导作用，实行内部购买的同时，可以适当引进部分社会医疗资源参与社区卫生，提高社区卫生服务的可及性。针对个别卫生服务项目或者个别条件成熟的地区，政府也可以选择合同外包方式来购买社区卫生服务。无论是向内部购买还是向外部购买，都可以将一些面向个体的公共卫生服务项目采取卫生服务券的方式来提供。当然，无论采取合同购买还是卫生服务券购买模式，政府都承担着重要的管理责任。 2.合理定价与补偿 定价与补偿直接关系到能否调动服务提供者的积极性。发达国家的经验是确定合理的购买价格，实行多元化的支付方式，及时足额支付服务提供者。针对国内各地存在的购买价格低，政府补偿不到位的问题，应采取一定措施，确保政府购买的顺利进行。 一要科学测定成本，合理定价。科学定价首先就要确定服务的提供成本，在成本测算的基础上，合理确定政府购买价格。一方面价格要能补偿社区卫生服务的提供成本并有适当盈余，从而维护社区卫生服务机构的正常发展。另一方面也要考虑到财政资金的使用效率，价格不能高于成本太多。为保证成本与价格确定的合理性与科学性，可以考虑引进社会第三方进行测算与确定。 二要采取多种支付方式，及时足额支付服务提供者。一方面，要实现支付方式多样化，将按辖区人口支付、按所提供服务项目支付、按绩效支付等多种支付方式综合运用。某些适合按辖区人口支付的项目如健康教育、传染病控制等应按照实际服务人口进行补偿，有些适合按服务项目进行补偿的如老年保健、儿童保健、孕产妇保健等应按照服务项目的数量与质量进行补偿。另一方面，在服务提供者提供相关服务之后，及时进行补偿和支付，在考核之后，及时足额拨付绩效奖励，从而调动服务提供者的积极性。 3.强化考核与监管 政府购买公共社区公共卫生服务不等于政府放手不管，政府还承担着重要的考核与监管任务。国外政府购买社区公共卫生服务的同时一般都伴随着强有力的考核与监管。尽管考核与监管的主体不同，有的是政府(如英国和美国)，有的是第三方(如澳大利亚)，但监管与考核比较严格，考核与资金拨付密切挂钩。有的国家如英国、新西兰还充分发挥公众在监管与考核中的作用，把考核结果向公众公开。针对我国各地存在的考核监管问题，需要采取具有针对性的措施。 完善绩效考核。首先，要明确考核主体。考核主体一般应包括政府各相关部门(一般是政府卫生主管部门和财政部门)、公共卫生相关的专家、居民代表。对于考核主体中没有居民参与的地方，应尽快引进居民参与机制；对于考核主体中已经有居民代表但比例不高的地方，可以适当增加居民代表在考核主体中的比例；所有地方都应该将居民满意度作为绩效考核的一项重要内容。其次，要细化考核内容，根据国家基本公共卫生服务考核要求，结合各地实际情况，将考核指标进一步分解和细化。最后，考核结果应该拉开差距，向公众公开，并将考核结果与经费拨付挂钩，从而进一步激励服务提供者改进服务效果。 加强政府监督。针对政府购买社区卫生服务运行过程中存在的服务质量、收费等与公众利益密切相关的问题，政府要强化监督。政府监管主要通过市场准入监管、服务质量监管、价格监管、退出监管等几个环节来实现。要严格按社区卫生服务机构的标准实行市场准入，采取招投标或其他方式选择优质社区卫生资源；在机构日常运营中，加强对医疗服务质量和价格监管；实行动态管理，淘汰不合格机构，实现社区卫生资源的优化配置。 4.适当引入竞争机制 从国际经验看，世界上大多数国家社区卫生服务领域都存在一定的竞争。大多数国家允许私立医疗机构或自由执业的家庭医生提供社区卫生服务，而且有些国家私立医疗机构或自由执业医生提供的服务超过公立机构，如法国、德国、美国等国家。在这些地方，公立机构和私立机构之间形成一定的竞争关系，政府购买可以在多个提供主体中进行选择，从而提高公共卫生服务的购买绩效。而在少数国家(如英国)，尽管其医疗卫生体系是公立的，政府在医疗体系内部模拟市场，引进市场竞争机制，提高了供给方的效率。 目前，由于我国大部分地区都是政府主导的社区卫生服务模式，民营社区卫生服务机构占少数。针对这种现状，可以借鉴英国做法，在公立社区卫生服务机构内部引进竞争机制。具体而言，在公共卫生服务的补偿上，采取购买服务方式按绩效付款。同时，对公立社区卫生服务机构进行收入分配制度改革，将“养人办事”的机制改为“以事养人”的机制。实行绩效工资和绩效奖金制度，加大绩效工资和绩效奖励的比例，避免“大锅饭”问题的产生，从而调动公立社区卫生服务机构的积极性。政府还要平等对待民营和公立机构，创造公平的竞争环境，并通过绩效奖励来促进各服务提供者之间的竞争。对于一些完全依赖公立社区卫生服务机构的地区，政府也可以根据实际情况引进部分民营医疗机构参与公共卫生服务，实现社区卫生服务提供主体的多元化。标签：公共卫生论文; 社区卫生服务论文; 基本公共卫生服务论文; 项目外包论文; 政府服务论文;