广西柳州市融水县人民医院 广西柳州 545300
【摘 要】随着科技的发展和医疗技术水平的提升，胆囊急性炎症期治疗由传统的剖腹手术，已经发展成为创伤小的腹腔镜切除术，但是对于特殊的急性胆囊炎实施腹腔镜切除术的过程中会出现一些问题，针对这些问题，提出相应的手术应用技巧，意在为相关的医疗工作者提供参考，共同进步，提高精辟的手术。
【关键词】急性炎症期；腹腔镜；胆囊切除术；临床应用
【中图分类号】R714.22+3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-291-02
急性炎症期胆囊炎是因为胆囊管的阻塞以及病菌攻击引起的胆囊病变，主要特征为右上腹发生阵痛，绞痛，触碰压痛明显，腹部肌肉僵直[1]。其他症状为恶心，呕吐和发热，早期时没有黄疸现象，后期因为胆囊炎症触及肝脏会引起肝门肿大，发生黄疸。急性胆囊炎患者大部分还会伴有胆囊结石，称作结石性胆囊炎。急性炎症期的胆囊炎发病较急，是常见的急腹症，一般采用外科手术治疗，现今治疗的方法多为腹腔镜胆囊切除术[2]。本文将对急性炎症期的胆囊腹腔镜切除术应用状况，以及急性炎症期胆囊炎的并发症以及手术处理技巧。
1.急性炎症期胆囊炎
1.1 急性结石性胆囊炎
急性结石胆囊炎是由结石阻塞胆囊管造成的胆囊病变，胆汁在胆囊中滞留，发生病菌感染，从而引发胆囊的急性炎症。并且，急性胆囊炎患者中结石性急性胆囊炎是比重最多的，患者腹痛，呕吐，恶心，持续症状时间长，改变体位会使痛感减轻，一般采用右侧卧可以减轻疼痛感，女性的患此病的比率要高于男性[3]。
1.2 急性非结石性胆囊炎
急性非结石胆囊炎患者在急性胆囊炎患者中所占的比例相对较小，病理诊断病因尚不明确，在病例中，严重烧伤，外伤，腹部非胆道手术治疗等病人容易发生急性非结石性胆囊炎[4]。病患中约70%有动脉粥样硬化，病情发展迅速，致病的主要因素是胆汁滞留以及胆囊缺血，以至于细菌的大量繁殖，胆囊供血量减少，出现胆囊穿孔，坏疽等。本病的高发人群为老年男性，临床表现与结石性胆囊炎相似，均会出现右腹部疼痛，发热等，早期B 超检查不易察觉，通过CT 检测，进行肝胆系统的扫描，基本所有病人可以确诊。此病容易发生胆囊穿孔，以及坏疽，应及早选择手术治疗[5]。
1.3 坏疽性急性胆囊炎
坏疽性急性胆囊炎是急性非结石胆囊炎患者严重时的病症，此时的病情已经是处于一般的药物治疗无法控制的阶段，必须进行手术。表现为胆囊过度胀大，胆囊内壁血液运行受到阻碍，造成胆囊壁缺血，形成坏疽。有时胆囊内的结合会嵌在胆囊颈部，对胆囊壁压迫，导致胆囊壁坏死。以上的病情恶化可以形成胆囊壁穿孔，十二指肠也会收到影响，十二指肠与胆囊壁之间有内瘘，这种病理性的通道导致两者的交叉感染，加重患者的症状[6]。在显微镜下可观察到胆囊被炎症细胞包围，胆囊壁发生水肿，有渗出液，甚至渗血，胆囊局部或是大面积坏死，穿孔，偶发小动脉粥样硬化。
2.急性胆囊炎的诊断
急性胆囊炎的早期诊断判定十分重要，可以很大程度上降低病死率，以及并发症的发生率。从病患的外部体征判断表现为以往有胆道的疾病史，伴有高热或是寒战，右上腹或是右中腹有压痛感。实验检测白细胞含量，含量大于18*109/L，为中度炎症，或是C 反应蛋白水平升高，肝功能异常，腹部超声检查和CT 造影检查可以发现胆管的扩张，或是肿瘤，结石，但是对于急性非结石性胆囊炎用这两种影像学检查的确诊率较低[7]。腹部超声的诊断依据为，超声探头压迫胆囊时，有压痛以及胆囊壁增厚，厚度大于4 毫米时为增大；胆囊增大，具体为长轴大于8 厘米，短轴大于4 厘米。CT 造影的诊断依据为胆囊周围积液，周围脂肪组织出现条索状的高信号区域。
3.急性炎症期应用胆囊切除术的技巧处理
急性炎症期胆囊炎的治疗方法有很多种，对于症状较轻的早期单纯性急性胆囊炎患者，可以采用非手术治疗的方法，先控制炎症的蔓延，在进一步判断病情是否需要手术时，在京手术治疗。而相对较重的急性化脓或是坏疽，穿孔，要及时做好手术治疗的准备。包括体内的电解质纠正，调节体内酸碱平衡，应用抗生素治疗[8]。非手术治疗方法，对于80%以上的早期急性胆囊炎患者有效，在非手术期仍然要继续观察患者的病情，如有病情加重，应及时改为手术治疗。但是约有四分之一的急性非结石胆囊炎病人一般不使用非手术疗法，做好术前准备后及时通过手术治疗。对于需要手术治疗的患者，应该选好手术时间，一般选用早期手术，早期手术是指患者入院进行一段时间的药物治疗，以及病情确诊后，在发病不超过72 小时，对手术的并发症以及成功率没有影响。非手术治疗效果较好的病人可以采取5-6 个星期进行手术治疗[9]。
腹腔镜胆囊切除手术因为手术的创伤小，痛苦较轻，以及术后恢复时间缩短，为广大病患所欢迎。在腹腔镜手术的过程中，有很多需要注意的地方，具体如下：[10]
3.1 胆囊三角的处理
当胆囊发生急性炎症时，胆囊局部出现出血水肿，组织壁增厚，组织脆性增加，解剖关系不明晰，给胆囊三角的游离带来困难，因为多数病人有反复发作的病史，以至于胆囊三角形成致密的粘连，解剖结构复杂。手术人员有对胆道的解剖操作十分熟悉，出现解剖三角的结构不清时，要从相邻的脏器入手，明确肝，胆总管的走向，将肝门显露，手术时，要将胆囊三角展平[11]。用分离钩在胆囊与胆总管相交的三分之一处的浆膜，由主手术孔沿浆膜剥离水肿的组织，过程要轻，不可使用暴力，分离钩仔细切断可以达到良好的止血效果。解剖关系不清晰时，尽量不要使用盲夹，以免造成肝动脉，肝总管的损伤，胆囊管及其动脉不用剥离干净，以免发生撕裂性出血[12]。
3.2 胆囊的游离切除
首先，是结石的处理，如果处理不当可以发生胆囊损伤，或是结石滑入胆总管[13]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，在手术前要全面的了解病情以及B 超检查结果，在手术中要将十二指肠拨开，检查胆总管以及胆囊管，查清胆囊管的阻塞程度，以及结石的位置，离总管的距离，阻塞端过短时，无法使用钛夹，可以在结石的远端胆囊管切开小口，不超过周径的一半，防止造成不当撕裂，用尖嘴钳进行近端挤夹，取出结石后，用钛夹夹上以防结石滑入胆囊管[14]。其次在游离切除时，因为胆囊动脉的供血分支较多，在急性胆囊炎时期，肝床的供血动脉分支增加，如果电凝分离钩止血不准，提拉过猛，可以造成血管撕断，在胆囊三角游离有难度时，改为逆行性切除，胆囊的止血十分重要，胆囊与肝床之间结构要用钛夹，以防损伤重要的组织[15]。最后，在进行急性炎症期的胆囊，胆囊失去正常的层次结构，进行分离术时，容易发生拉力不当造成胆囊床的撕裂，以及肝床受创出血。此时，应该使用主操作孔送入盐水纱布块进行压迫止血，止血后，再进行游离手术[16]。
3.3 减压位置选择以及漏石处理
在手术期使用腹腔镜手术时，要注意胆囊的内部压高，胆囊充血，水肿，浆膜破损，手术时不可牵拉胆囊来显示三管的关系，要对胆囊进行减压[17]。在减压位置的选择上，要选择胆囊低处进行减压，胆汁的吸出量要控制好，不能过多，让胆囊有一定的张力，利于分离胆囊。胆囊组织水肿病非常容易破裂，引起结石或是胆汁的溢出，发生手术感染和术后的腹胀，因此，结石和胆汁要尽量的吸出体外。对于大结石和不完整的胆囊可以使用装袋洗净，装袋可以用一次性注射器袋剪开一段进行浸泡消毒，即可使用[18]。
4.讨论
腹腔镜胆囊切除术是胆道外科的常用手术，包括顺行性切除和逆行性切除。相比传统的开腹手术切除的创伤大，针对性不强，愈合慢，易产生并发症的缺点，腹腔镜手术等容易被患者以及外科医生推崇[19]。腹腔镜手术是使用特制的导管插入腹腔，进行二氧化碳加压，在腹部切开4 个0.5 厘米左右的小孔，进行胆囊三角的解剖，切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积太大，可以切开胆囊，夹出结石，吸出胆汁，在腹腔镜的操作下，小心仔细的去除胆囊。手术耗时半小时到两小时，相对简便安全。
由于人们的饮食结构变化，食物中多数偏向油腻，高热，因此，急性胆囊炎的发病率在不断的攀升[20]。如果胆囊炎没有得到及时的治疗，会引起周围组织器官的病变。预防急性胆囊炎要做到饮食清淡，少煎炸食品，保证大便通畅，以及平时多运动，走动，保持心情舒畅，心胸开阔。在急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗中，有很多手术技巧需要引起注意，医疗工作者提高手术的质量，增加手术的安全性。综上所述，使用腹腔镜治疗急性炎症期的胆囊炎，具有创伤小，手术的成功率较高，术后恢复快，有利于身体各项机能的保护[21]。术前要做好良好的准备，提升手术的成功几率。
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论文作者:廖永锋
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/17
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 结石论文; 腹腔镜论文; 炎症论文; 手术论文; 切除术论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;