刘英波
黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达翰尔族区妇幼保健计划生育服务中心 161021
摘要：子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织或子宫肌层血管壁平滑肌组织增生而形成的子宫良性肿瘤，其年龄>35岁的发生率为20%～40%，恶变率为0.5%～1.2%。本文旨在探讨子宫肌瘤的临床诊治。
关键词：子宫肌瘤；病因；病理改变；临床表现
子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织或子宫肌层血管壁平滑肌组织增生而形成的子宫良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤[1]。其年龄>35岁的发生率为20%～40%，恶变率为0.5%～1.2%[2]。
1病因
子宫肌瘤居女性生殖器官良性肿瘤的首位，确切的发病原因并不明了，但根据临床及实验发现与雌激素、孕激素、胰岛素、生长因子及表皮生长因子的刺激及某些遗传因素有关。
1.1雌激素
子宫肌瘤好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤大多停止生长，甚至萎缩消失，提示肌瘤的发生可能与雌激素有关；实验研究发现肌瘤组织中雌激素受体雌二醇含量较正常组织高[3]。
1.2生长因子
近年研究发现表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长因子（LGF）、嗜碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）与子宫肌瘤发生有关。
1.3遗传因素
子宫肌瘤具有家族聚集倾向，40%～50%的肌瘤细胞具有染色体结构异常[4]。最常见的异常染色体为1，7，12，13号染色体。
2病理改变
2.1大体
子宫肌瘤为实性肿瘤，与周围组织有明显界限，可单个或多个生长在子宫任何部位，95%为宫体，宫颈肌瘤仅为5%肌瘤体积小为米粒，大为球形或多个肌瘤融合成充满整个腹腔的巨大肿瘤，肌瘤膨胀性的生长与肌壁间形成假膜，肌瘤可因循环障碍发生各种退行性变，如玻璃样变，囊性变、黏液性变、脂肪样变、红色样变、钙化、坏死等。切面呈白色，旋涡状或编织状，质地较子宫为硬。
2.2显微镜检查
梭形的平滑肌细胞大小不均匀，排列成栅栏状或漩涡状，细胞染色深，平滑肌细胞问嵌有不等量的纤维结缔组织。当纤维结缔组织明显超过平滑肌成分时，则称为肌纤维瘤，当肌瘤中肌细胞成分占绝大部分或全部时，胞核染色深，结构致密均匀，称为富于细胞性肌瘤。
2.3潜在恶性倾向
肿瘤细胞核分裂数（MFC）≥10个/10HPF为诊断恶性的标准，凡MFC≤5个/10HPF的子宫肌瘤，其生物学行为几乎都为良性，但临床上发现一部分子宫肌瘤，不能单按MFC明确将其诊断为良性或恶性，且病理学形态亦不能预测其临床结局，MFC5～10个/10HPF，而将这类平滑肌瘤命名为恶性倾向或交界性平滑肌瘤。
2.4．恶性变
子宫肌瘤极少恶变为子宫肉瘤，文献资料显示绝经后妇女，肌瘤组织软而脆，应高度疑诊为肌瘤恶变，肌瘤恶变率为0.41%[5]。镜下特征：核分裂象≥10个/10HPF。
3临床表现
3.1症状
主要与肌瘤生长部位、生长迅速有关。
3.1.1子宫出血
最常见为月经量增多，经期延长或周期缩短，月经淋漓不净或不规则出血。
3.1.2腹部包块
多见于浆膜下肌瘤，突向膀胱时可出现尿频、尿潴留，突向直肠时可出现便秘，大便不畅，阔韧带肌瘤可压迫输尿管引起输尿管扩张，肾积水。
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3.1.3腹痛
当浆膜下肌瘤蒂扭转，带蒂的肌瘤脱出宫颈管嵌顿或伴发感染，肌瘤变性时常出现急腹痛并有呕吐，体温升高。
3.1.4不育
发生率占子宫肌瘤的20%～30%，与肌瘤致宫腔变形或压迫输卵管使之扭曲有关[6]。
3.1.5贫血
长期出血导致继发性贫血，严重时可发生贫血性心脏病。
3.1.6白带增多
子宫黏膜下肌瘤因宫内膜面积增大，腺体分泌增加所致。
3.2体征
与肌瘤位置、大小、数目及有无变性有关，妇科检查及触及子宫均匀增大或表面不规则突起，或在附件区扪及带蒂的肌瘤与子宫相近，或在宫颈口，阴道内见到红色质硬肿瘤或宫颈变形呈巨大包块突向阴道内。
4鉴别诊断
须与以下情况进行鉴别，如妊娠子宫、充盈膀胱、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌肥大症、盆腔炎性包块、子宫肉瘤等。
5治疗
子宫肌瘤的处理，需根据病人年龄、婚姻、生育情况、肌瘤大小、部位、症状轻重等全面考虑，制定个体化处理方案。
5.1期待疗法
对于有生育要求，子宫<10周，无月经过多或近绝经年龄者应定期随诊，3～6个月复查1次，注意子宫增长速度，肌瘤是否出现变性，如病情有变化，肌瘤增长速度较快，出现月经过多或压迫症状时则应改手术治疗。
5.2药物治疗
子宫肌瘤属激素依赖性肿瘤，对肌瘤小、症状轻、年轻或可近绝经期妇女，可采用激素治疗。
5.2.1雄激素：睾丸素具有对抗雌激素致子宫内膜萎缩作用，直接作用于平滑肌，使其收缩，减少出血。用法：甲睾酮1Omg，舌下含化，1次/d，每月20d，3个月为一疗程，丙酸睾酮50mg，于月经期1次/d，连用3～5d，每月总量不宜超过300mg。
5.2.2促性腺激素释放激素激动药（Gn-RH-a），通过激活垂体性腺轴功能，抑制 FSH和LH分泌，降低E2至绝经水平，达到缩小肿瘤、抑制肿瘤生长。适应体积大的子宫肌瘤术前辅助用药，及肌瘤合并不孕，近经期或有手术禁忌的病人。用法：亮丙瑞林（抑那通）3.75mg，皮下注射，间隔28d。达菲林3.75mg，皮下注射，问隔28d，使用3个月以七显效，肌瘤缩小可达50%。
5.2.3米非司酮（RU486）是炔诺酮衍生物，有更强的与PR相结合能力，通过与PR结合阻断了孕激素对促进肌瘤细胞生长及扩张肌瘤血管的作用。RU486可抑制排卵，用药后可出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重或不愿手术治疗者，能在短时间内控制症状，减少失血，对于绝经前的肌瘤病人，不仅可控制肌瘤生长，而且可促发提前绝经，使瘤体继续缩小。10～25mg/d，连用3个月，肌瘤体积可缩小20%～50%，并出现闭经与轻度潮热[7]。
5.2.4内美通（oumestram）：为人工合成的19-去甲睾酮衍生物，具有较强的抗孕激素，雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。用法：每次2.5mg，每周2次，用药后可出现体重增加，痤疮。
6小结
大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤[8]。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。对子宫肌瘤的全面了解，有助于它的及早诊断和治疗，促进患者的早日康复，具有临床价值。
参考文献：
[1]黄侠.42例子宫肌瘤子宫动脉栓塞治疗后的临床观察[J].生殖医学杂志，2013，（6）：454-456.
[2]袁恢红.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床效果对比[J].中国现代药物应用，2017，（22）：3-5.
[3]李元文.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床研究[J].母婴世界，2017，（13）：74.
[4]李云霞.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的效果对比[J].中外女性健康研究，2016，（12）：208，213.
[5]任璐.开腹手术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的疗效分析[J].中国公共卫生，2015，（0）：224.
[6]柴海洋，马卫卫，刘涛.CT诊断子宫肌瘤和卵巢肿瘤的临床分析[J].影像研究与医学应用，2017，（8）：111-112.
[7]徐春慧.妊娠期子宫肌瘤的临床处理体会[J].基层医学论坛，2013，（16）：2166-2167.
[8]田玉翠，卢丹，魏薇，等.合并子宫肌瘤的不孕女性行肌瘤剔除术后妊娠相关情况分析[J]. 中国全科医学，2014，（13）：1502-1505.
论文作者:刘英波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/22
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