【摘要】目的 探讨在临床工作中实施全球哮喘防治创议(GINA)遇到的问题及对策。方法 总结讨论在哮喘防治、教育和管理等各方面存在的问题，针对不同问题提出不同的解决方案。结果 在哮喘防治和教育各方面都存有一些问题，其问题在基层医院尤其具有代表性。结论 防治哮喘关键在于医生对GINA方案的全面、深刻理解，对吸入性激素在哮喘防治过程中的核心地位有充分的认识，并在实践工作中重视针对医生和患者的哮喘防治知识教育。
【关键词】 哮喘 治疗 儿童 全球哮喘防治创议
【中图分类号】R256.12 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0079-02
哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞因T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。国际上对哮喘的认识不断发展。我国是全球哮喘防治的创议(GINA)[1]制定参与国，随着该方案在我国的普及，我国儿科领域在哮喘病的诊断、防治、科研及管理方面取得了长足的进步。然而，由于种种原因，在上述各方面仍存在一些问题，并且这些问题在基层医院具有一定的代表性，现将问题总结报告如下。
1临床诊断存在的问题
儿科哮喘诊断分3部分，即婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)。我国1987年确立了婴幼儿哮喘的诊断标准，在此后的10年间推动了儿科哮喘诊治工作，1998年将原来的诊断标准作了修改[3]，使之从以前的重视流行病学到现在的更重视患儿的特应性体质以及婴幼儿年龄组与其他疾病的鉴别诊断。修改宗旨是将患儿视为包括家族、社会因素等在内的整体，改变既往那种视患儿为单独个体的观点。CVA在临床中最易误诊为上呼吸道感染、支气管炎，同时在当时被诊断为呼吸道感染的患者中事后确诊为鼻窦炎、鼻后滴漏及过敏性鼻炎的也很多。近年来随着对CVA认识的增加，诊断率和治愈率不断提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在与之鉴别诊断中尤其强调的是支气管异物，支气管异物常表现为反复咳嗽，可持续数周甚至数月，如果无明显的异物吸入史就很难第一时间想到此病，但临床上只要想到此病，通过X线或纤支镜就不难确诊。
2临床用药存在问题
2.1 选用药物不规范 哮喘治疗药物概括起来可分长期控制药物和缓解药物2大类，具体有以下几种：(1)肾上腺糖皮质激素;(2)β2受体激动剂;(3)茶碱类;(4)抗胆碱药物;(5)肥大细胞膜稳定药;(6)白三烯受体拮抗药。哮喘本质是变态反应性炎症(allergic inflammation)，而非感染性炎症(infective inflammation)，故用糖皮质激素治疗是至关重要的，也是最终起决定性作用的。而在临床中最常见的现象就是“激素恐惧症”，将激素的副作用过分夸大，不仅患者及其家属避之唯恐不及就连医生对激素都有抵触情绪。而另一个极端却是长期和(或)不规律使用激素，以致出现库欣综合征(cushing syndrome)。针对上述情况要求我们广大医务人员尤其专科医生积极宣传、教育哮喘患者及其家长，正确认识和科学地使用吸入性激素。
2.2用药方法不当 治疗哮喘给药方法可分为口服、肌注、静脉注射等全身用药和局部用药，根据不同年龄阶段患儿和不同症状可选择不同的给药方法。局部用药比全身用药的好处是直接作用靶器官，“吸入治疗始终是最好的治疗方法”—这是GINA方案一贯提倡的。
3判断、评价的标准
3.1对病情的判断GINA方案根据哮喘发作时的严重程度分4级：从间歇发作、轻度持续、中度持续到重度持续。在每一级别中均有明确的评估指标，根据各项指标综合判断病情分级，再根据分级明确具体用药剂量，制定长期治疗方案。治疗过程中随时评价疗效，阶段性治疗持续3个月后，再根据病情评估情况决定是升级或降级治疗。
3.2评价指标我们知道治疗高血压要通过测定血压、血脂指导用药，治疗糖尿病要通过测定血糖、尿糖指导用药。治疗哮喘也有明确的量化指标，FEV1(第一秒用力呼气容积)和FVC(用力肺活量)或PEF(呼气峰流速)，这是临床医生评价哮喘患者肺功能、气道功能的重要指标。但是，很多基层医院的医生并未认识到这一点，哮喘科室没有为患者准备峰流速仪及肺功能仪，在诊疗中无从判断患者气道及肺功能，也无法判断治疗后的恢复情况，仅凭经验来用药，有些单位有肺功能仪等设备，也不能利用。
4哮喘的教育管理
目前，我国的哮喘防治现状与WHO所提出的哮喘患者长期控制目标和GINA方案的目标还有较大的差距。在我国儿童哮喘长期规范治疗比例非常低，大多数患儿只是不断地接受急性发作时的治疗，缓解期的预防性治疗很少进行，或不规则用药，使得哮喘患儿不能得到长期完全控制。各地的“哮喘之家”在哮喘的治疗及教育方面无疑发挥了很大的作用，在实践中贯彻了GINA方案，提高了非专业医务人员及哮喘患者对哮喘病的认识，明确了长期治疗的重要性，推广了包括峰流速仪在内的监测器具的使用，使哮喘患儿病程得到及时控制。但是，不能否认“哮喘之家”在工作中也存在着一些问题，集中体现在对患者的健康教育不够主动，方法比较单一，大多是等待患者上门;随访力度不够，造成失访率较高。笔者认为在哮喘之家应该配备一些非临床型人才，他(她)们的主要精力在于经营和策划，并与临床专科医生密切合作，专科医生为每位患儿进行个体化的哮喘管理，建立病例档案、制定长期治疗计划，嘱咐家长和孩子认真记录哮喘日记进行自我管理，并按时带上日记回专科门诊复诊。而他(她)则为每一位初诊哮喘患者提供一些基本的宣传服务，包括防治哮喘的相关知识和技能，之后通过各种渠道(包括提供短信服务)对哮喘患者进行哮喘知识的宣传、教育。这样才可能在医生指导和患者的自我管理教育的基础上进行长期控制儿童哮喘。实践表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。另外，应注意针对不同患者的教育要求个体化，遵照循序渐进的原则，少量多次强化。
参考文献
[1]陈育智.为在儿童哮喘管理中推广应用“全球哮喘防治的创议”而努力.中华儿科杂志，1998，36(12)：707-708.
[2]首都儿科研究所哮喘防治与教育中心(译).全球哮喘防治的创议，2002.
[3]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志，1998，36(12)：747-751.
论文作者:张月玲
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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