文世英
（广西兴业县人民医院 广西 兴业 537800）
【摘要】 目的：为了解医务人员手卫生依从性实际情况，分析存在的问题及影响因素，逐步采取有效控制措施，以提高医务人员手卫生依从性。方法：采取PDCA（计划-实施-检查-处理）循环管理模式，进行手卫生持续质量改进，加强全员培训，完善手卫生设施，定期检查、分析、反馈与总结。结果：实施PDCA循环后，手卫生依从率医师由实施前的44.44％上升至实施后87．50％；护士由72.55％上升至94.79％，差异有统计学意义（χ2=14.7663，P＜0.01；χ2=22.3973，P＜0.01）。PDCA实施前护士手卫生依从率高于医师人群（X2=7．82831，P＜0.0051）；PDCA实旋后，医师和护士的手卫生依从性相近，没有统计差异（χ2=1.4000，P＜0.2367）。结论：应用PDCA循环法进行持续质量改进，可促进医务人员手卫生依从性的提高。
【关键词】 PDCA循环法；医务人员：手卫生：依从性
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0384-02
洗手依从性是指医务人员能够坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定[1]。通过临床实践表明医务人员的手是医院感染中最重要的传播媒介之一，洗手是预防、控制院内感染最简单、最有效、最经济的措施，可有效去除大量暂居菌，切断传播途径，降低医院感染率。有研究表明，加强医务人员洗手，可降低50%的感染率[2]。但实际工作中，医务人员手卫生执行率较低。PDCA循环法是美国管理学家戴明提出的一种质量管理程序[3]，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Action）4个阶段，使工作质量在循环中不断完善与提高。2013年7月本人应用PDCA循环法对临床科室手卫生依从性管理中取得明显效果，现报道如下：
1.PDCA方法
1.1 计划阶段
为了解医院临床科室医务人员手卫生依从性实际情况，应用PDCA循环管理方法，按照卫生部《医务人员手卫生规范》和《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定了我院手卫生依从性调查表，洗手正确率考核表、洗手与卫生手消毒操作考核表。由医院感染专职人员和轮转到医院感染管理科的医务人员隐蔽式地观察并记录医务人员手卫生执行情况。依据调查的情况分析原因，并绘制成因果图。针对主要的存在问题，制定了切实可行的计划，逐步实施并设定管理的预期目标，手卫生依从性影响因素分析见图1。
1.2 实施阶段
1.2.1积极加强全员培训 提高医务人员手卫生依从性，首先从医务人员的认知和态度方面着手，用知识改变观念，用观念改变行为。医院感染管理科以多种形式（全院培训、科室培训、观看视听教材、检查提问、发放和张贴手卫生宣传资料等）组织全院学习《医务人员手卫生规范》，同时将课件和视听教材上传至医院内网,方便医务人员观看学习。要求各科室主任、护士长作为科室业务学习内容传达到每一位员工，不断强化培训洗手方法，同时也要注重强化洗手与卫生手消毒指征的培训；列举一些实例宣传手卫生不良，导致手上的病原体带到家里，传播给家里抵抗力较低的老年人和小孩；我院还对一些手卫生依从性较差的科室或人员进行洗手前和洗手后采样监测，将二次洗手的细菌培养结果反馈给科室和其本人，洗手前很多医务人员的手指表面细菌数超标严重，有的细菌菌落计数达到无法计数，而认真按六步洗手法洗手后，医务人员的手指表面细菌数整体上达标，有个别医务人员手指表面未检出细菌。通过洗手前和洗手后监测结果对照，提高了医务人员对手卫生重要性和必要性的认识，使医务人员从本质上理解手卫生的涵义，做到人人掌握普通六步洗手法和干手消毒法。还能自觉遵循手卫生指征的要求进行手卫生。医院感染管理科注重加强新员工手卫生知识的普及与考核，在岗前培训时手卫生知识重点培训，不仅进行手卫生理论考试，还要进行手卫生操作考核，对考核合格的发给洗手合格证。在平时的临床督查中，发现不按规范执行手卫生的人员，不仅现场纠正错误还记录在检查表中，也起到强化培训的作用。将手卫生制度、洗手指征、方法等相关知识制成院感应知应会小册子，人手一份，以便医务人员随时翻阅。
1.2.2完善手卫生设施 提高手卫生依从性，必须按《医务人员手卫生规范》的要求配备必要的手卫生设施。医院给予每个诊室安装洗手池，每个洗手池上方张贴六步洗手法示意图和手卫生指征提示，改装或配备脚踏水龙头，重点部门安装感应式水龙头及监控录像，建议使用一次性使用小包装的洗手液，重点部门必须使用有卫消准字的干手纸巾盒，提高洗手的依从性；同时推广速干手消毒剂的应用，每个诊室、治疗室、治疗车、每个病房门口以及医务人员工作服口袋配备有速干手消毒剂，以便随时随地能进行手消毒。
1.3 检查阶段
手卫生依从性是《二级综合医院等级评审细则》中医院感染的重要考核指标之一，也是核心条款之一。医院感染管理科将手卫生的执行情况纳入每月检查工作中，
1.3.1后台监查法 器械科每季度头一个月前10天向医院感染管理科填报上季度各科室速干手消毒剂的领取量，按产品说明中要求计算出临床科室每床速干手消毒剂每日每床的使用量。医院感染管理科每季查看科室手卫生用品的消耗量。
1.3.2现场检查法 医院感染管理科人员每季不定时到临床科室或通过装有监控录像的科室检查临床医务人员洗手法和手卫生依从性执行情况等，主要针对以下情况检查：直接接触每个患者前后；从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境用物品后；处理药物或配餐前，发现问题及时提醒与纠正。院感科人员经常下科室提问手卫生的常识、发现问题及时纠正，如临床科室使用的洗手液，有的科室没有做到每周清洗、消毒洗手液容器，个别科室为了节省洗手液成本，在洗手液内加水稀释使用。从医院感染管理科抽样监测使用中洗手液发现，有的洗手液细菌数无法计数，并培养出致病菌。每季抽查监测医务人员手指表面细菌培养，对不合格的人员要求其分析原因，加强学习手卫生知识和洗手法，整改后复查合格为止。医院感染管理科按《医务人员手卫生规范》的要求，强调各科室盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，洗手液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。禁止在洗手液内加水稀释使用。通过按要求整改后监测，洗手液监测培养合格。我们将过程质量控制与终末质量控制相结合，有效地提高医疗质量，保障了患者的安全。
1.4 处理阶段
每季度将监测和检查的结果进行统计分析，通报手卫生依从性暗访结果，以简报形式向全院反馈。通过一年的手卫生依从性调查，发现了医院临床科室手卫生管理工作成功的经验及存在的问题，修订医院的《手卫生标准操作流程》，全院遵照执行并加强监督检查；不合理的地方及时拟定计划、改进策略，转入下一下PDCA循环。
1.5 统计处理
应用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料用X检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1各季度医务人员手卫生依从率 实施PDCA循环前（2013年7-9月）共调查医务人员手卫生96人次，实际手卫生57人次，手卫生依从率为59.73%，其中医师手卫生依从率为44．44%、护士为72.54%；实施PDCA循环后每季度调查一次手卫生依从性，医师与护士均逐步上升，差异均有统计学意义（P＜0.01），至2014年7-9月，医师手卫生依从率为87.50%，护士为94.79%，达到预期目标。见附表1。
2.2 医师与护士PDCA实施前后手卫生依从率
实施PDCA循环后，手卫生依从率医师由实施前的44.44％上升至实施后87.50％；护士由72．55％上升至94.79％，差异有统计学意义（χ2＝14.7663，P＜0.01；χ2＝22.3973，P＜0.01），见表2
3.讨论
为提高医务人员手卫生依从性，必须加强手卫生管理，医院感染管理科应用PDCA循环法对临床科室手卫生依从性开展管理。PDCA循环是一种标准化、程序化的管理模式[4]，也是医院等级评审中要求各个职能部门和临床科室应用PDCA循环法管理工具开展工作。通过现状调查了解管理的薄弱环节，制定针对性的改进措施，然后进行检查与考核，分析总结调查结果，发现工作中的存在问题，不断地改进和解决问题，周而复始，大循环中有小循环，小循环推动大循环，医院质量管理呈螺旋式上升，实现由终末质量控制向环节质量控制的转变。经过1年的努力，医师手卫生依从率从44.44%上升至87.50%，护士从72.55%上升至94.79%，均有显著性提高。但医师的依从性明显低于护士，离评审标准的A级要求仍有一定的距离。
分析原因认为可能护理部经常对临床科有关消毒隔离执行情况督查，另外护理部管理严格，检查、培训、考核层层监控，而医务科则对医师消毒隔离、手卫生方面督查欠缺，大多侧重在医疗业务方面。医师手卫生培训和督查方面单凭医院感染管理科去培训和督查，而护士手卫生培训和督查护理部也常抓不懈。因此大多数护士能很好的执行；而临床医师因思想上不重视、工作繁忙和医务科培训和督查不力有关。下阶段将把检查与培训的情况通报医务科，医务科应加大对医师的监管力度，将手卫生宣传活动作为临床医师培训重点，介入科室及个人的绩效考核，并发挥科主任、护士长的带头作用，鼓励医护人员相互督促，提高自觉性，养成良好的手卫生职业习惯。建议将电脑屏保设提醒语，进一步改善洗手设施，对重点部门洗手较频繁的科室，安装热水装置，利于冬季手卫生依从性提高，营造成温馨的手卫生氛围。另外，一次性干手纸巾使用量大、科室成本较高，建议医院能适当减免费用，由医院财务上规定手卫生用品的支出由医院负担50%，以调动医务人员的积极性，也限制和避免医务人员浪费使用，也将此作为下一下PDCA循的计划。
【参考文献】
[1] 谷荣.ICU护士洗手依从性差的原因分析及对策[J].护理实践与研究,2009,6(20):92-93.
[2] 王西英,司云刚,门朝霞.医院医务人员手卫生依从性研究[J].中国病案,2009,10(11):32-34.
[3] 蔡珺.运用PDCA模式管理手术室医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志,2012,22(5):1003-1005.
[4] 余元华，符湘云，王惠芳等.PDCA循环法在控制ICU患者呼吸机相关肺炎中的应用[J].临床和实验医学杂志,2012,11(4):275-276.
论文作者:文世英
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/12
标签：卫生论文; 医务人员论文; 科室论文; 医院论文; 医师论文; 护士论文; 管理科论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;