广州市正骨医院麻醉科 广东 广州510000
【摘要】 目的 探讨外周神经刺激器（PNS）定位肌间沟臂丛神经诱发肱二头肌运动反应阻滞成功率。方法 择期上肢手术120例，在PNS定位肌间沟臂丛阻滞下，随机分为A组：诱发肱二头肌运动反应，B组：诱发三角肌运动反应。比较两组注药时最小刺激电流量、麻醉维持时间、上肢区域各神经分支感觉阻滞时间、阻滞成功率。结果 A组与B组注药时最小刺激电流量与麻醉维持时间均无统计学差异（P>0.05），A组尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经阻滞成功完善时间均短于B组（P<0.05）,A组神经阻滞成功率高于B组（P<0.05）。结论 诱发肱二头肌运动反应可以提高阻滞成功率。
【关键词】肌间沟；臂丛；肱二头肌；神经刺激器
【中图分类号】R7【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0375-01
外周神经刺激器定位肌间沟臂丛神经可诱发不同肌肉运动反应，例如，三角肌运动反应，肱二头肌运动反应。到底哪一种肌肉运动反应可作为阻滞成功的标准？多数学者认为诱发三角肌运动反应可作为阻滞成功的标准，但与其他肌肉运动反应的感觉阻滞情况、阻滞效果的比较研究甚少。本课题进一步研究定位肌间沟臂丛神经诱发肱二头肌运动反应与诱发经典的三角肌运动反应作对照，为临床工作提供参考。
资料与方法
一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期成人上肢手术120例，男65例，女55例，年龄18岁~61岁，体重51~70 kg，ASAI~Ⅱ级。排除标准：①穿刺部位感染、创伤；②臂丛神经损伤；③凝血功能障碍、膈神经麻痹、喉返神经麻痹等。
研究方法 患者术前30 min肌注苯巴比妥钠100 mg，盐酸戊乙奎醚0.5 mg。入室连接多功能监护仪监测生命体征，开放外周静脉通道，静滴乳酸钠林格氏液5 ml·kg￣1·h￣1。面罩吸氧1.5 L/min。局麻药选用0.5%罗哌卡因（批号：国药准字H20050326）30 mL。应用德国贝朗神经刺激器，15o短斜面高度绝缘穿刺针Stimuplex0.71×80 mm。穿刺针与神经刺激器负极相连，正极通过一心电图电极片连与患肩肱二头肌处，刺激器初始电流量设置为1 mA，频率为2 Hz。A组患者取仰卧位，头略偏向对侧，在前斜角肌与中斜角肌之间的肌间沟处，穿刺针呈30o方向指向对侧，诱发肱二头肌颤搐，逐渐减小刺激电流量至0.3~0.5 mA仍有微弱颤搐回吸无血、无脑脊液后注入局麻药30 ml。B组穿刺点与A组相同，诱发三角肌运动反应，则注入相同局麻药30 ml。若诱发的不是上述研究的运动反应，则退出穿刺针至皮下，调整角度，重新进针直至诱发本研究的肌肉运动反应。
观察指标 ①注药时最小刺激电流量；②记录两组患者麻醉维持时间：注射局麻药后至病人感觉疼痛恢复时间；①采用疼痛评分法测定臂丛神经各分支阻滞效果：0分为无痛；1分为可以忍受的疼痛；2分为难以忍受的疼痛。注药30 min内每隔5 min用针戳法测试桡、尺、正中、肌皮、臂内侧、前臂内侧皮神经支配区域的阻滞效果；②记录各分支神经感觉阻滞完善时间（注药完毕至疼痛评分<1分），若疼痛评分>1分则该神经视为阻滞不全，不记录该神经阻滞完善时间；③评定阻滞成功率；④观察并记录麻醉操作完成后30 min内有无局麻药中毒、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。
统计分析 采用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
结 果
两组患者性别构成、年龄、身高、体重以及手术时间等一般资料差异无统计学意义（表1）。
讨 论
外周神经刺激器定位肌间沟臂丛神经可诱发多种肌肉运动反应，支配它们的神经共同来自于C5~C8及T1前支。到底何种肌肉运动反应可作为终点提高阻滞成功率？Silverstein等[1]认为诱发三角肌运动反应可作为肌间沟入路臂丛阻滞成功的证明。国内陈开文等[2]研究也认为三角肌运动反应可作为神经刺激器定位肌间沟臂丛神经的正确标志。本研究结果显示：在排除疼痛评分>1分的条件下，研究组尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经阻滞完善时间均短于对照组，表明诱发肱二头肌运动反应较诱发三角肌运动反应可更好地阻滞尺侧区域。肌间沟臂丛神经分为上干、中干、下干，分别由不同神经组成[3]。在该径路定位穿刺，由于下干被上、中干覆盖，位置较深，经常因阻滞不到下干的尺神经、臂内侧皮神经而导致阻滞效果不全。本课题中，两组支配的神经均来自于上干，而研究组效果更好，说明诱发肱二头肌运动反应更容易阻滞下干。神经刺激器定位臂丛神经只是在局部一点注射局麻药，它完全起效需要局麻药分子充分包裹神经纤维并不断渗透发生作用。充足的局麻药能够加快阻滞起效时间，同时，在局麻药分子的快速作用下扩散至邻近神经纤维成为可能。有研究表明，大容量的局麻药是臂丛阻滞成功的关键。Ilfeld[4]研究得出结论：局麻药容量与麻醉范围相关联，容量大阻滞范围大。本研究在足量局麻药下完成神经阻滞，进一步证明，容量与阻滞范围呈正相关。
有研究表明，要达到理想阻滞效果，注药电流量应低于0.5mA[5]。我们认为感觉阻滞可以作为评判阻滞成功率的指标之一，运动阻滞只是神经阻滞的程度体现，但与诸多影响因素有关，譬如，体重、神经纤维的粗细、药物浓度、容量以及刺激针离神经的距离等等。尽管研究组尺侧区域阻滞例数较对照组多，我们只是分析了可能的原因，而且研究样本偏少，不足以代表总体。我们不建议把诱发肱二头肌运动反应作为阻滞尺侧区域手术的“金标准”。
综上所述，神经刺激器定位肌间沟臂丛神经诱发肱二头肌运动反应可以缩短阻滞时间，提高阻滞效果，有利于改善尺侧阻滞效果。
参 考 文 献
[1]Silverstein WB,Saiyed MU,Brown AR.Interscalene block with a nerve stimulator:a deltoid
motor response is satisfactory endpoint for successful block[J].Reg Anesth Pain
Med,2000,25（4）:356-359.
[2]陈开文，李建华，张传汉。成人肌间沟臂丛神经阻滞运动反应终点的研究。临床麻醉学
杂志，2008,24（12）：1031-1033.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮。现代麻醉学[M]。第3版，北京人民卫生出版社，2003:1054-1056.
[4]Ilfeld BM,Le LT,Ramjohn J,et al.The effect of local anesthetic concentration and dose on
continuous infraclavicular nerve block:a multicenter,randomized,observer-masked,controlled
study.Anesth Analg,2009,108(1):345-350.
论文作者:江琦 杨进辉 辛典 周丽华 吴宝华
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/27
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