（黑龙江省三精肾脏病专科医院 黑龙江哈尔滨 150010）
【摘要】急性心肌梗死是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的系列性心电图演变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。
【关键词】急性心肌梗死；治疗
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）14-0054-02
1.临床表现
随梗死的大小、部位、发展速度和原有心脏的功能情况等而轻重不同。
①疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。②全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38%上下，很少超过39%，持续1周左右。③胃肠道症状：约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。④心律失常：见于75%～95%的患者，多发生于发病后1～2周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发，成对出现。
2.鉴别诊断
2.1 心绞痛
胸痛很少超过15分钟，一般不伴有低血压或休克，心电图如有变化，一般为ST段下移，T波倒置，且常随胸痛缓解而恢复如前，无动态演变规律，变异性心绞痛患者可有ST段抬高，但时间短暂，无坏死性Q波，无血清酶学升高。
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2.2 急腹症
如溃疡病穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等，患者多可查得相应的病史及客观体征，缺乏急性心肌梗死的心电图特征性改变和血清酶升高。
2.3 急性肺动脉栓塞
突然发作胸痛、呼吸困难或有咯血，常伴有休克和右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强及第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等右心负荷加重的表现。心电图电轴右偏，出现SIQⅢTⅢ，V1导联呈rSr及T波倒置。
3.治疗
3.1 一般治疗
①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。②卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者卧床休息1～3日，而对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。③建立静脉通道：保持给药途径畅通。④吸氧：AMI初发时即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿和有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需要面罩加压给氧或气管插管机械通气给氧。
3.2 药物治疗
3.2.1硝酸酯类药物 AMI患者使用硝酸酯可能轻度降低死亡率。AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(每分钟10mg)开始，可酌情逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10μg，直至症状控制。血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg，为有效治疗剂量范围。在静脉滴注过程中，如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过每分钟200μg为宜；过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48小时。开始24小时一般不会产生耐药性，以后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。因为中长效的硝酸酯作用时间长，不利的血流动力学不易纠正，所以中长效的硝酸酯不推荐在AMI时应用。
3.2.2阿司匹林 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓烷A2(血栓素A2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生，而当新生血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常。所以，阿司匹林需每日维持服用。阿司匹林口服的生物利用度为70%左右，1～2小时内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。AMI急性期阿司匹林使用剂量应在每日150～300mg，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3日后改为小剂量每日75～150mg维持。
3.2.3氯吡格雷 氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已替代噻氯匹定。初始剂量300mg，以后剂量每日75mg维持。
3.2.4 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡、缩小心肌梗死面积、降低急性期死亡率有肯定的疗效。在无禁忌证时应及早足量应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂量为25～100mg每日2次或3次，后者为25～50mg，每日2次。用药时需严密观察，使用剂量必须个体化。在急症情况下，如前壁AMI伴有剧烈胸痛和高血压，β受体阻滞剂可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为每次5mg，间隔3～5分钟后可再给予1～2次，若血压和心率稳定，50mg日/4次口服，24～48小时，然后75～100mg日/2次维持治疗。
【参考文献】
[1]王振海.阿司匹林在心脑血管疾病中应用临床研究[J].当代医学,2014年16期.
[2]黄睿,急性心肌梗死的临床治疗效果探析[J].中国医药指南,2013年28期.
[3]宁伟明.急性ST段抬高型心肌梗死138例临床治疗效果分析[J].中国实用医药,2013年34期.
论文作者:田永霞
论文发表刊物:《心理医生》2016年14期
论文发表时间:2016/9/27
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