【摘要】目的 探讨预见性护理模式在防止化疗患者PICC计划外拔管中的应用效果。方法 选择我院2006年1月2009年12月行PICC置管的204例化疗患者为对照组，回顾性分析计划外拔管的发生情况；选择我院2010年1月2011年12月行PICC置管的265例化疗患者为观察组，实施预见性护理措施，比较两组患者计划外拔管的发生率。结果 对照组计划外拔管的发生率为13.7℅（28例），观察组计划外拔管的发生率为4.3℅（11例），两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 实施预见性护理能有效减少化疗患者PICC计划外拔管的发生率。
【关键词】 预见性护理 PICC 计划外拔管 化疗患者
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）32-0332-02
经外周静脉插管的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters,PICC）。由于具有长期、安全、无痛性[1]的特点，目前已广泛应用于临床特别是肿瘤化疗中。我院2006年1月2009年12月曾发生曾发生28例计划外拔管。自2010年1月，我们实施预见性护理措施加强防范，取得了较为的满意效果，报告如下：
1 一般资料与方法
一般资料 选择我院2006年1月2009年12月行PICC置管的204例化疗患者为对照组，选择我院2010年1月自2011年12月行PICC置管的265例化疗患者为观察组；两组患者共469例，其中男257例，女212例；年龄19-83岁，平均59.2岁，其中胃肠道肿瘤168例，肺癌127例，乳腺癌65例，淋巴瘤33例，卵巢癌23例，食道癌19例，白血病18例，其它恶性肿瘤16例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义。
1.1方法
469位化疗患者均为具有熟练操作技术的资职护士按PICC操作规程置管，导管选择均为美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜导管，并经X摄片导管尖端位于上腔静脉，置管前后均进行了有关置管及携管注意事项的宣教。对照组给以常规护理，观察组在回顾性分析计划外拔管的因素后加以预见性护理。比较两组患者计划外拔管的发生率。
1.2计划外性拔管的原因分析
对照组204例患者中共发生计划外性拔管23例：其中导管堵塞无法再通7例；导管脱出4例；导管异位1例；导管破裂2例；导管相关感染2例；患者自身原因7例。观察组265例患者中共发生计划外性拔管11例：其中导管堵塞无法再通1例；导管脱出1例；导管异位0例；导管破裂0例；导管相关感染1例；患者自身原因7例。
1.2.1 导管堵塞
对照组7例堵管患者中：3例患者为化疗后在家用力排便、剧烈咳嗽、或用术侧肢体剁物后发生；2例患者为联合多次化疗或连续多天输入脂肪乳剂后发生；1例患者因为多次输血或抽血后发生，1例患者因未按时冲管维护后发生。经5000U∕ml尿激酶溶栓多次无效后于拔除，剖析导管尖端有暗红色血凝块及黄白色结晶状。导管堵塞在PICC置管并发症中发生率最高，堵塞的原因有血栓性堵塞和非血栓性堵塞两类[2]。血栓性堵塞是由于各种原因引起血液滞留或返流导管中，在管腔内形成血栓。3例患者由于各种原因引起胸腔内压力增大，上腔静脉的血液回流入导管内，在患者不知情的状况下，未及时冲管清理导管中的血液发生堵管。1例患者由于静脉条件差，多次抽血及输入红细胞悬液后发生堵管。尽管输血后或抽血后认真冲管，但是管壁上还是会有残留血迹，久而久之，增加了堵管的机会。非血栓性堵管主要原因有：导管打折、扭曲、或药物沉积。2例患者因联合多次化疗或连续多天输入脂肪乳剂后发生堵管，分析原因可能为有些药物之间存在配伍禁忌，有些化疗药物受溶媒的影响，而发生析出沉淀。
1.2.2 导管脱出
4例导管脱出患者均在夜间熟睡时发生，3例患者在夏天出汗后，1例患者因高热出汗后不慎滑脱。由于3M或安舒妥等贴膜遇汗后松脱不能正常保护导管，患者在熟睡无意识下PICC不慎滑脱。
1.2.3 导管破裂
2例导管破裂患者中：1例患者为使用CT增强注射泵后，1例患者为化疗后回当地暴力冲管导致。2例患者经造影显示体内导管有破裂而拔除。
1.2.4 导管异位
1例患者回家后打乒乓球活动频繁，导致导管移位至上腔静脉。
1.2.5 导管相关感染
2例导管相关感染患者中:1例患者为置管后11天发生血栓性静脉炎，经多天处理无显效要求拔除，1例患者为夏天带管回家发生感染,患者针眼处有脓性分泌物，伴发热。于拔除并行血培养及导管培养为阴性。
1.2.6 患者自身原因
7例患者自身原因的患者：3例为化疗疗效不佳失去信心，3例为患者家庭经济困难，无法继续治疗，1例为患者年老体虚，感觉每周1次导管维护麻烦。
1.3 预见性护理措施
1.3.1 加强患者知识宣教 置管前及携管期间加强患者及家属的宣教，了解PICC在化疗中的意义及重要性，了解自我维护的意义。置管患者做到人手一册日常注意及维护记录本，坚持回访制度，提高患者依从性。防止各种易增加上腔静脉压力的动作：化疗时的止吐剂常常会引起便秘，应指导患者多进食丰富纤维素食物，多饮水，必要时给以通便药物，确保大便通畅，避免用力屏气；剧烈咳嗽者于药物止咳，防止上腔静脉压力突然增高。指导高凝血患者增加冲管频率，每周2次或每2天1次冲管。居室温度适宜，特别是夏天防止出汗导致感染及贴膜松脱，出汗后及时更换贴膜，加用丝袜制成的袖套套住导管部位，防止导管意外脱出。
1.3.2 加强护理人员培训 加强对穿刺者的培训，穿刺时尽量选择合适的导管和血管，严格无菌技术，防止滑石粉等接触到导管，尽量避免损伤血管内膜；加强对输液及维护人员的培训：规范冲管和封管操作，选择脉冲式冲管。尽量避免经PICC抽血或输血。严格掌握药物特性及配伍禁忌，如奥沙利铂不能与盐或氯混合；表柔比星不可用糖盐水稀释，吡柔比星不可用生理盐水稀释等以免发生析出沉淀物[3]，以及高营养物质分子颗粒大，易粘附在管内堵塞导管，输入高营养物质时应每4小时冲管，最好使用精密输液器[4]输入。加强辅助科室相关人员培训，避免暴力冲管，严禁高压泵注射；PICC导管的体外部分避免打折、接头与导管交界处防止弯曲折损；如果体外部分破裂渗液，评估一般情况后可修剪后更换连接翼[5]继续使用。加强置管患者的观察，注意穿刺血管有无红肿疼痛等，尽早发现及处理静脉炎症。
1.3.3 加强管理制度 建立PICC管理登记本，加强护理质控管理，把计划外性拔管作为护理不良事件，加强护理人员防范意识。根据患者的风险评估，选择有针对性的护理措施，特别是加强危险时段的管理。
2 结果
对照组和观察组两组患者计划外性拔管发生率比较，χ2＝7.989，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。
表1 两组患者计划外性拔管发生率比较
小结
计划外性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员许可，患者自行将导管拔除，包括医护人员操作不当引起拔管[6]。对化疗患者PICC实施预见性护理，正确分析计划外拔管原因,评估危险因素,积极寻求有效的护理干预措施。我们可以看到除患者自身原因外的其他引起意外拔管的原因，经过我们有效的预见性护理，可明显降低计划外性拔管的发生，减轻患者的痛苦和经济负担，从而确保了患者化疗疗程的顺利进行 。 参考文献
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[6] 朱顺春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，44(3):256—258.
论文作者:沈晓燕, 暨雪琴
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-2
标签：导管论文; 患者论文; 计划外论文; 发生论文; 预见性论文; 原因论文; 静脉论文; 《医药前沿》2013年第32期供稿论文;