（1.新疆医科大学1附属中医医院院 新疆 乌鲁木齐 830000）
（2.研究生学院 新疆 乌鲁木齐 830011）
（3.中医学院 新疆 乌鲁木齐 830011）
【摘 要】曾斌芳教授认为，肾为先天之本，藏先天之精，肾中精气化生肾阴、肾阳，为一身阴阳之根本。肾又为水火之脏，此为真水真火。临床阴阳水火失调每以寒热为表现形式，此为真阴真水不足，真阳真火虚损，方以八味肾气丸主之。临床疗效显著，所以对内伤寒热的治疗，也应究其水火之根本而犹重治肾。
【关键词】八味肾气丸；临床运用；名中医经验；曾斌芳
【中图分类号】R856.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0006-02
曾斌芳教授是第五批国家级名老中医，从事中医内科临床、教学、科研工作25年之久，擅长中医治疗肝胆脾胃消化系统疾病。笔者有幸师承于曾斌芳，拜师侍诊学习数年，获益良多。现将随师学习有关临床运用八味肾气丸的经验作简要的介绍，共飨同道。
金匮肾气丸又名“八味肾气丸”、“崔氏八味丸”、“八味地黄丸”、“桂附地黄丸”、“桂附八味丸” [1]。方中“干地黄八两， 薯蓣四两， 山茱萸四两， 泽泻三两， 茯苓三两， 牡丹皮三两， 桂枝 、附子炮，各一两。上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服”。方以8:4:4:3:3:3:1:1比例配伍，这样才能水中生火，阴中求阳，少火生气。
肾气丸源于《金匮要略》，古人使用该方主要用于治疗脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞[2]等病症。后世医家经过长期的临床实践，不断将本方的适用范围加以拓展，使其成为中医临床最为广泛应用的一张名方。究竟该如何运用此方，下面请允许我结合临床及随师学习关于八味肾气丸的运用方法作简要的介绍：
1 少火不足，坎火不温。法当温补肾阳，益火之源。
刘某，男，45岁，08年偶感腰部酸软不适，未经重视，后频繁发作，劳累愈盛。于当地医院检查无特殊器质性病变，近来天气骤变，疼痛加剧，夜间难以入眠，遂转我院进一步治疗，自诉腰痛时伴有小腹冷感，时感乏力，小便不利，遇寒加重，其人舌质暗苔薄白，脉弦细。
治：经曰：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。故予以此方，经服两周症状明显减轻。宜效上方加炒杜仲、金毛狗脊、仙茅、仙灵脾、木瓜、广地龙、肉苁蓉。服方半月，病情改善，遂继服，一月半余，病瘥。
按：肾为先天之本，一身阴阳之根本。经云：“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣”（《素问?脉要精微论》[3]），故肾虚则导致腰痛。《素问?灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，技巧出焉。”指出肾，主管身体技巧动作的脏腑，可使机体强劲有力；肾虚则神疲乏力。《内经》用“下焦如渎”来描述肾与膀胱排泄水液的功能，如同沟渠一般舒畅条达。反之肾主水的功能失衡，则引起津液代谢障碍性疾病产生，比如出现肢体浮肿、少尿、尿储留或小便清长量多、频尿等小便不利症状。曾师指出肾为立命之门，其人先天阳气不足，真阳虚衰，坎火不温。故益肾阳以消阴翳，肾的阳气充足则少火生化有源，主水利水功能方可健运，诸证皆除。
2 气虚湿甚，蒸化不足。法当益气除湿，健脾不如补肾。
张某，女，37岁，畏寒怕冷、手足四肢发凉、腰部冷痛、小便清长量多色白、乏力、饮食不进、大便时溏时稀。近来感症状加重，双下肢水肿，按之凹陷不起，腰腿酸困，神疲乏力。月经量少，色暗夹瘀。其人面色白，舌淡苔白，脉沉迟无力。
治：经曰：“病痰饮者当以温药和之”。方以八味肾气丸加减。方中加白术、苍术、炒杜仲、车前子、川牛膝、益智仁、肉豆蔻。服药半月，症状大有改善，水肿消退，仍感乏力，前方继服，加焦三仙、炒枣仁、葛根、石榴皮、党参。症状大有缓解。继服上方，加黄连、厚朴。巩固治疗，病瘥。
按；曾师认为：“补脾不如补肾，肾司二窍，肾主司后阴，指肾具有调节人体粪便的机能。如果肾精亏虚，则会导致生殖机能衰退、性功能减退、排尿异常、大便秘结或腹泻等病证。”故效此因，其人先天不足，致使后天脾胃功能失运，曾师提出补其先天，调其后天，故方药中加焦三仙、炒枣仁，用以调气补血。曾师取象比类认为黄连有坚阴厚土之功，脾运主黄，其药黄色入脾，汲取大地精华，当视为中焦补药。先天得以温补，后天得以健运，故瘥。
3 先天薄弱，后天失养。法当温肾壮阳，益气补肾。
冯某，男，80岁。自诉近一年无明显诱因出现腰膝酸软，怕冷，小便频多，夜间尤甚，查肾功、血常规、尿常规化验未见异常，入院症见：神疲困倦，夜尿频数，脘腹胀满不适，食少、体瘦。其人面色无华，舌质淡、苔薄白，脉沉细。
治：中医诊其为虚劳，证属肾阳气虚弱，命门火衰，收摄无力，治以补肾益气，方以肾气丸，加桑螵蛸、当归、夜交藤、炒枣仁、炒杜仲、怀牛膝6剂后，患者夜尿次数减半，精神明显好转，15剂后，小便次数如常，随证加减治疗月余，随访半年未复发。
按：曾师云：“虚劳是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等诸多原因造成。其中脏腑功能衰退，气血阴阳亏虚，日久不复为其主要病机，以五脏虚证为主要临床表现。临床中肾气虚：经常感到疲倦乏力、气短、活动则容易出虚汗、面色白光白、小便频数量多、性功能低下、舌淡苔白、脉细弱，劳累后症状加重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《金匮》原文关于描述肾气丸的证治条文有5条，其中3条专治水液代谢异常，所治三证分别为尿量减少、尿量过多和癃闭，此皆属肾气亏虚所致。遵循中医异病同治的法则，均用肾气丸主治。临床中水肿病之小便不利、淋证、消渴或遗尿失禁、癃闭等疾病，妇人产后小便失禁、老人小便频数、儿童遗尿证，凡属于肾气虚弱者，均可治之，立起沉疴。
4 寒热错杂，开阖失度。法当虑其先天。
孙某，女，48岁，大便2~3日一解，时感腹中冷痛，得温则缓。小便清长，其人面荣消瘦且黎黑，月经已闭，舌淡苔白，脉弦细。
治：宜以八味地黄丸加火麻仁、光杏仁、白芍、制大黄、枳实、厚朴、桃仁、红花。大剂煎之，服用七副，病情好转。
黄某，男。32岁，从事户外工作，自述曾半年余席地而睡，腰部冷痛频作，查腰部MRI，报告未见异常，便溏，乏力，纳差，夜梦纷纭,梦中多见火光场面，其人面色白，舌淡苔白腻，脉沉细。
治：肾阳不足，方以 八味肾气丸主之，加黄连、肉桂、炒枣仁、焦三仙。服用半月余，病瘥。
按：大便失调；八味丸对于肾气亏弱所导致的泄泻、便秘等大便异常病症具有明显的双向调节作用。肾阳不充，命门少火温煦无力，中土失其温运，阴寒下迫可致肾虚泄泻。如《景岳全书?泄泻》篇云：“肾为胃之关，开窃于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴气盛极之时，即令人洞泻不止。”夜梦火光，实则少火匮乏。机体内景反照。曾师提出，治病还须梦中解。故在临床中患者陈述病情每每提到夜梦纷纭，曾师必询其梦。《内经》中所述：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”水道出问题，走肌肤则使人肿，水走肠道同样可导致泄泻。肾虚所致便秘，称之为冷秘，《医贯》谓：“冷秘者，冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭寒，其人肠气内攻，喜热恶冷。”又云：“肾者于卦为坎水，其气生于水亦能化水，龙雷之火潜于水中，相互滋生，方可中和，不燥不湿相得益彰。所以临床须辨证准确，方可药到病除。
5 久咳喘嗽，升降失调。治当肺肾兼治，母子紧扣。
李某，男，56岁，患有支气管哮喘十年余，由于天气变化，复感。呼吸困难，兼有咳喘，足胫跗肿。声音沙哑，吐字艰涩。其人舌淡苔白腻，脉细弱。
治：经曰：五脏六腑皆另人咳，非独肺也。其人久病多虚，视为“金破不鸣”[4]肝肾亏虚。方以金匮肾气丸为基础，加以桔梗、甘草、肉桂、磁石。症服两周，喘证即除。遂加荆芥、防风、麦冬、党参、吴茱萸、五味子、肉苁蓉、巴戟天症除。
按：《素问?藏气法时论》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。”从中我们了解到肾病的临床表现是：实证可见腹部肿胀、足部及下肢浮肿、气喘、咳嗽、身体沉重无力、盗汗、怕风等症状；虚证可见胸腹胀痛、四肢逆冷（手凉过肘、足凉过膝），心中沉闷不乐。
曾师指出肺主气、司呼吸，呼吸节律虽由肺主，但肾却实为气之根也，其纳气，可协调呼吸运动。反之就会出现呼多吸少、呼吸喘促、动则喘甚等疾病表现，临床常见于水肿、胸痹、饮证、风水、咳嗽、喘证、肾风、厥证、腰痛、郁证等多种病证，均可考虑到肾的功能问题上去。临床见到肺病便治之，熟不知其动手便错，故应子母皆虑，治疗上更需要灵活运用。
以上诸证，病名不同，见证各异，然其辨证多属肾阳虚衰，蒸腾不利，治宜阴中求阳。方中寒热并用，水火兼补，不湿不燥，一开一合，使水去而阴不伤，益火而阳不盛。曾师认为：肾为先天之本，藏先天之精，肾中精气化生肾阴、肾阳，为一身阴阳之根本。肾又为水火之脏，此为真水真火。临床阴阳水火失调每以寒热为表现形式，此为真阴真水不足，真阳真火虚损。方以八味肾气丸主治，临床疗效显著。所以对内伤寒热的治疗，也应究其水火之根本而犹重治肾。肾气丸虽为温补肾阳之剂，但阴生于阳，阳根于阴，孤阳不生，独阴不长，阴阳互根互用。张景岳指出：“善补阳者，必于阴中求阳，以阳得阴助，则生化无穷。善补阴者，必于阳中求阴，以阴得阳升，则源泉不竭。”肾气丸即是在滋阴药的基础上加桂附以温阳，而呈壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳之效。宋人钱乙?《小儿药证直诀》中六味地黄丸便是在肾气丸的基础上减去桂枝、炮附子，从而创制出了家喻户晓的小儿滋阴名方。中医“辨证论治“的思维，指导临床规范化用药，肾气丸临床使用甚多，只要辨证精准，就可达到立起沉疴之效。
参考文献：
[1]于桂丽.《金匮》八味肾气丸、麦门冬汤、黄土汤方药配伍浅析[J].河南中医，2002,22（4）：3.
[2]《金匮要略》汉?张仲景撰何任等整理—北京人民卫生，2005.4 ISBN978-7-117-0623-2|R.6724
[3]王庆其，周国琪，《黄帝内经专题研究》，上海中医药大学，ISBN7-81010-663-5
[4]朱文锋，《中医诊断学》，中国中医药，ISBN978-80156-310-1
[5]郭霞珍，《中医基础理论专论》，人名卫生，2007.7，ISBN-978-7-117-12066-1-
[6]刘继林，孟宪丽，刘咏松，古代中医用黄连治疗消渴的方法探讨，四川中医，2010:4
[7]岳胜利.《黄帝外经》中的重阳学术思想[J].河南中医，2008,28（8）：13-14.
[8] 唐咸玉，范冠杰教授治疗糖尿病的经验，中国?中医药学刊，R259.816.4 文章编号：2006,02（15）
[9]张丽敏，宋建平.《金匮要略》肾气丸与瓜蒌瞿麦丸症治探讨[J].河南中医，2008,28（4）：14-15.
作者简介：
郭红梅（1973-）女，汉族，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，在读博士，博士学位，主治医师，新疆医科大学附属中医医院脾胃科，研究方向：消化系统疾病中医药治疗。
通讯作者：
曾斌芳（1965-）男，汉族，湖北省孝感市，教授，博士研究生导师，主任医师，新疆医科大学中医学院院长，研究方向：消化系统疾病中医药治疗。
论文作者:郭红梅1,曾韦苹2,伊,凡2,雷云霞1,曾斌芳3（
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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