李林
湖北省嘉鱼县人民医院，437200
【摘要】目的：探讨交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效及并发症。方法：对我院2003年1月-2009年12月36例胫骨干骨折患者采用交锁髓内钉治疗的疗效进行观察，全部行有限扩髓，I期静力固定。结果：36例患者全部获得随访，按Iowa评分标准，优34例，良2例，差0例，优良率达100%.胫前皮瓣坏死1例，2例膝关节疼痛；未出现感染、内固定断裂、脂肪栓塞等其他并发症。结论：交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折具有术式简单、损伤小、疗效好、符合生物力学要求等优点，值得临床推广应用。
【关键词】胫骨干骨折；髓内钉；小切口复位；内固定
胫骨干骨折临床较常见，近几年来，交通事故和意外事故明显增多，胫骨干骨折病例数较前显著增加，其治疗方法很多，各种内固定各有优缺点。胫骨干骨折有一定的骨不愈合率，较理想的治疗方法应该是既能维持骨折的理想复位及固定，又能尽快恢复下肢的关节活动及负重功能。我院2010年1月-2011年12月共收治36例胫骨干骨折，均采用了交锁髓内钉固定，取得满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组共36例患者，男25例，女11例；年龄18岁~62岁，平均41.1岁。受伤原因：矿山井下或砸伤18例，交通伤12例，坠落伤3例，摔伤3例；闭合性骨折28例，开放性骨折8例。按AO分型，A型20例，B型9例，C型7例。1例合并急性颅脑创伤，伤后7d~10d手术；1例合并腹部闭合性损伤，伤后12d手术。
1.2方法
1.2.1手术方法 如患肢肿胀严重，予以跟骨牵引，患肢肿胀较轻则用石膏托制动保护，常规3d~5d消肿对症治疗后手术。对于开放性骨折的处理：清创要彻底，对失活组织要给予切除，胫前皮肤缺损的修复是手术成功的关键，根据皮肤缺损大小和部位 我们选择小腿或外侧旋转皮瓣修复。本组36例均全部采用扩髓I期静力固定。选用硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢屈膝80°，先做闭合复位，尽量达到或接近解剖复位，透视证实，如复位不满意则做3cm~5cm小切口有限切开直视下复位，不剥离或尽量少剥离骨膜。胫骨结节上缘至髌骨下缘正中切口3cm~4cm，髌韧带中间进入胫骨上端，关节面水平下0.5cm~1cm开孔，顺次手工扩髓，向下通过骨折断端至远端髓腔内，X线透视，如出现骨折移位，则选用切开复位。髓内钉顶端距踝穴1cm~2cm，尾端埋入骨面下0.5cm为宜。安装瞄准器，远端和近端各锁入2枚锁定，操作近端锁钉前，应提拉髓内钉，缩小骨折断端缝隙。
1.2.2术后处理 术后常规不使用止血药，抗生素预防感染5d~7d.抬高患肢，次日起指导膝、踝、足部屈伸活动，每月摄片，观察骨痂生长情况，术后3个月~5个月如骨痂生长较少，则考虑改动力固定。
2结果
本组36例均获得随访，随访时间6个月。胫前皮瓣坏死1例，为开放性骨折，换药而愈。有2例患者术后出现慢性膝关节疼痛，主要表现膝前疼痛，屈膝大于90°.1例骨折端微动，术中出现远端锁钉困难1例，2例骨折3个月未见骨痂生长，改为动力化。本组病例中未发生固定物断裂、髓内感染、脂肪栓塞等并发症。
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3讨论
3.1适应证 胫骨骨不连或延迟愈合与多种因素有关，其中固定的稳定性及不恰当的外科干预是比较重要的因素，复位不恰当及软组织大范围剥离，固定不稳明显增加了骨不连和延迟愈合发生率。交锁髓内钉具有抗旋转、抗压缩、轴心固定等特点，符合生物学固定原则[1]，交锁髓内钉治疗胫骨干骨折为临床首选。其适用于各类型胫骨骨折，骨折断端至踝关节面最短距离5cm，骨折近端至髁间的最短距离大于6cm，对于多段骨折，粉碎性骨折尤为适宜[2,3]。
3.2复位 胫骨因覆盖软组织少，X线监视下闭合复位可减少感染机会及骨折断端血运破坏，很多文献报道均认为闭合复位优于切开复位，骨折愈合时间快，手术时间短，出血少。但我们认为，在基层医院没有C臂机或在X线透视下复位，可增加医患辐射危害，再次移位明显。复杂骨折，粉碎性骨折，疑有软组织嵌入骨折端，闭合复位无法矫正旋转畸形，行小切口复位是必要的。切开复位也有诸多优点：复位满意，排除软组织嵌入断端可能性，我院采用小切口复位，尽量少剥离骨膜或一侧骨膜，复位器夹持，使髓内钉扩髓易通过骨折端，尤其适合基层医院无C臂机，并可减少患者及医务人员的X线辐射损害。
3.3是否扩髓 是否采用扩髓技术，目前有争议，文献资料中可以发现，越来越多的医生开始支持扩髓治疗[4]。但理论上扩髓会增加骨质温度，严重破坏骨内膜和髓内血供，影响骨折愈合，并导致骨折延迟愈合。反复扩髓会增加髓腔压力，如脂肪颗粒、碎屑等进入血液循环，导致脂肪栓塞而引起肺部或心血管系统并发症的风险。我们也认为扩髓后髓内直径更加一致，髓腔变直，可以插入更粗、强度更大的髓内钉，增加髓内钉与髓腔的接触面积和摩擦力，增加内固定稳定性，扩髓同时能在骨折端留下骨髓屑，相当于自体植骨，促进骨愈合。本组病例均做扩髓。
3.4是否动力化 交锁髓内钉为静力性固定，骨折断端由于应力遮挡骨折线吸收后骨折间隙增大成为骨不连的主要原因[5]，导致延迟愈合。3个月无明显骨痂生长，则需动力化，去除远端锁钉或近端锁钉，转为动力性髓内固定，动力固定能使阻碍骨折生长的应力遮挡最小化，从而加速骨折愈合。本组病例均采用静力固定，2例因骨折延迟愈合于术后3个月~6个月改用动力固定，2例均达到临床愈合。因此我们认为根据患者骨折类型、愈合情况，及时拆除远端内固定锁钉，使其转变为动力固定。
3.4手术并发症及防治 交锁髓内钉力学上优于其他固定，但也存在并发症：①术后膝关节疼痛多见：原因为钉尾露出骨面过长，刺激髌韧带及软组织，术中损伤髌下脂肪垫，引起关节干扰症状，膝关节原始损伤，长时间不负重出现骨质疏松等等。②术中骨折：是一种严重并发症，均发生于闭合复位者，考虑原因为胫骨中下段骨折主钉进入远端髓腔时，钉撞击前方骨皮质，造成纵向劈裂。预防为术前牵引位置满足，扩髓钉位于髓腔正中，避免偏离，否则造成一侧骨皮质挫除过多，插钉引起骨皮质劈裂；插钉遇到大阻力，应在C臂机透视下查找原因。我院在小切口直视未发现此并发症。③锁钉退出或断裂：安放远端锁钉反复钻孔，造成骨孔过大，锁钉松动。故放置应争取一次成功，避免多次穿钉。行交锁锁钉内固定，在没有达到骨性愈合前，患肢不要完全负重以防断裂。④膝内翻或外翻畸形：进针点应为胫骨平台中点前缘下0.5cm处，位于中轴线上，如偏离该点进钉，则钉远端将在远端髓腔松质骨产生偏离，从而导致膝内翻或外翻畸形。
总之，交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，我们体会其具有术式简单、固定符合生物力学、创伤小、感染发生率低、可早期负重等优点，治疗效果满意，值得推广应用。
【参考文献】
[1]裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2002,4（4）：10-14.
[2]罗先正，邱贵兴.髓内钉固定[M].北京：人民卫生出版社，2000：62-69.
[3]任继鑫，孙天胜，刘智等.带锁髓内钉治疗胫骨骨折若干问题商榷[J].中国矫形外科杂志，2003,11（16）：1140-1142.
[4]李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折[J].中华骨科杂志，1997，17（4）：244-247.
[5]孙正文，张世军.带锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症防治[J].骨与关节损伤杂志，2004,19（8）：550-552.
论文作者:李林
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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